2016年6月21日 星期二

健保資料庫下的完美手術研究(結論)





作者:陳天心
統計顧問:林星帆


結論:

外科手術在健保資料庫擷取的欄位:


這次連載文章的標題是,健保資料庫下的完美手術研究。其實健保資料庫中,雖然不像病歷紀錄會有較為細緻的紀錄手術的過程,但是健保資料庫中,會有三個部分可以擷取手術的相關資料,醫療服務給付項目用來探測醫療人員服務項目,健保材料特殊品項瞭解手術中使用的耗材,DD檔OP-code可以偵測ICD-9有編入的手術細項。

手術碼和耗材根據科別的不同產生很大的研究難度:


每個外科科系的手術,會因為健保局給付的手術代碼和耗材代碼的不同而有極大的不同,根據科系的不同,每個科系能做的研究難度也大不相同,雖說是完美的手術研究,但是根本不可能完美,因為能探勘的資料根本探勘不完。像是這一篇節律器手術感染的研究,幾乎有克服不完的困難

另外一個最大的特色是,非該專科的科系,根本不太可能跨科做研究,舉例來說,天心雖然心臟內科醫師,但是對於心臟外科的手術,天心就幾乎沒辦法做。最主要的原因,每個科系的手術給付碼,和耗材編碼,只有該專科能夠理解,在台灣行醫,醫師遵循的不完全是我們每個科系的醫療準則,而是符合該科健保允許的準則。這要能夠理解健保體系的,必須是每天都在該科工作的醫師才有可能。

完美的手術研究?


其實講到手術研究,大部分會想到併發症,適應症,疾病相關性對於手術的影響。

健保資料庫最困難的是,整個住院過程中,所有的醫令是堆疊在一起,無法區分時間順序,超過民國101之後醫令才有時間序列,每每天心在做手術研究的時候,都因為這件事情碰到很大的困難。

另外急診刀因為健保制度給付扭曲,造成很難跟正常手術區分。

這上面的問題造成一個很重要的結論:手術研究中,如果想要研究外科手術住院中的任何outcome,會有很大的困難。換句話說,雖然你的手術研究量很大,但是基本上要上高分期刊幾乎不可能。

如何做出完美的健保資料庫手術研究?


經過5年的經驗,天心大概已經摸索出可能的完美手術研究方式,就是把時間拉長,我們健保資料庫手術研究,盡量不討論該次手術住院的event,而是主要觀察手術之後的event,最漂亮的方法就是增加閉鎖期或者是觀察期,譬如說3個月6個月甚至更長,然後討論之後的outcome。

優點:這樣的方法一石3鳥:

1. 完全避開當次手術很多變項outcome無法處理的問題:reviewer問,為何不討論? 報告:我們研究是要討論long-term outcome,你短期outcome不是我們的重點。
2. 拉高研究的嚴謹度:時間拉長,條件限制變多,研究人數會變少,研究會變得嚴謹些。
3. 拉高研究的難度:時間拉長,特別是增加醫令的限制,會讓健保資料庫資料程式很難寫,初學者幾乎沒可能踏入這種領域,研究難度高,就不太容易有競爭者。不管是健保資料庫或者是非健保資料庫。

缺點:其實優點就是反過來的缺點

1. 研究議題需謹慎挑選:不是常常再做研究的PI選不出這種題目。
2. 研究人數減損非常多:百萬歸人檔很難做,這種研究到後來人數會減損到1/10,不是全人口檔很難做。
3. 統計團隊和研究者要求水平高:研究條件嚴謹和研究人數是互相排斥,但是兩著相加的最大數就是你文章的等級,中間如何取捨,完全看研究者和統計團隊的功力。

雖說是結論,但是是天心5年的心得,反而是最難看懂,不過這篇本來就是給有經驗的健保資料庫研究者看的。

希望各位研究順利。