健保資料庫研究：我該如何購買健保資料庫哪些部分？

作者：陳天心
統計顧問：林星帆

哪些人可以買健保資料庫資料阿？

我發現，居然很多人不知道。

怎麼會發現這件事情，在天心的工作範圍，很多人都是醫師，他們對健保資料庫也非常有興趣，也有下功夫，但是很特別的是，天心就很好奇就會問大家，請問怎麼沒正式購買資料來做研究呢？

大家的答案是：我可以買嗎？不是只有大學老師可以購買嗎？

國衛院規定能夠購買健保資料庫資格有這些（http://nhird.nhri.org.tw/rule_02.htm），各位只要符合資格，就可以購買。

但是天心在此要提醒各位的是，國衛院對於健保資料庫資料保管有相當嚴格的規定，以我個人的立場我會建議，請各位一定要遵守。

百萬歸人檔或者特殊需求檔？

馬上碰到的問題是，你該買百萬歸人檔或者特殊需求檔？

其實很多網站都有提供這個問題的答案，包括林星帆）或者是我自己的網站都有提供。

如果我決定該買健保資料庫，該購買哪些子資料庫？

很有趣的是，當你進入國衛院網站，健保資料庫包括下列網站子資料庫

□門診處方及治療明細檔(CD)
□門診處方醫令明細檔(OO)
□住院醫療費用清單明細檔(DD)
□住院醫療費用醫令清單明細檔(DO)
□特約藥局處方及調劑明細檔(GD)
□特約藥局處方醫令檔(GO)
□物理治療所調劑檔(GDD)
□物理治療所醫令檔(GOO)

這個問題的答案是，你的研究涉及哪些population，Intervention，outcome?

簡單講起來，當然前面四個子資料庫最重要。
1.藥物研究：如果是慢性病藥物，CD,OO幾乎是必須，住院檔是不需要呢？反而端看是你的研究population, outcome和intervention中有沒有需要住院，如果要CD.OO也是必要的。

2.手術研究：如果是手術研究，有可能DD檔就足夠，但是DO檔常常也是必要的(如果你的手術牽涉到手術耗材研究，DO檔無可避免就是要使用)。

另外有兩個比較重要檔案，需要特別提醒的是，一個是基本資料檔和承保檔，一個是重大傷病檔。

這兩個檔案價錢不貴，但是裡面有一些關鍵資料對於內外科研究相當關鍵，最好是購買起來以備不時之需。

另外在填寫國衛院健保資料庫特殊需求申請單時，如果沒有經驗，常常會漏買資料，或者是填錯資料需要修正，最好請有申請經驗的人協助，會方便很多。

我在剛開始申請時，因為真的不懂規定和申請細節，最高紀錄（沒什麼好驕傲的）是買完之後，發現有遺漏申請，又按照國衛院的規定補申請4~5次（次數太多，我有一點記不清楚了），總共花了2年半的時間（2012年～2014），買齊做研究的資料。

當大家準備好要購買健保資料庫後，皆下來就是進入正式申請程序了。

第一關：身份確認和道德認證：

健保資料庫對於申請人身份認證很嚴格，舉我的例子來說，那時候第一次申請的時候常常出國不在國內，有時候確認身份的電話沒有接到，國衛院為了確認身份打電話到我就職的機構查核我的身份。

道德認證，當然申請健保資料庫資料一定要提交研究計畫和IRB，如果缺少任何一種，就是下面的程序都不會讓你進入。

第二關：購買資料人數確認：

這個階段，國衛院資料處理人員，會反覆確認你申請的資料數量。

國衛院有明文記載，購買資料資料量限制是10%，好像很清楚，不過細節其實沒有講到。

目前天心所得到的資訊是，10%是人數限制，而且分母的人數是2005年承保檔的人數。

雖然我不覺得完全合理，但是這是可以接受的簡單方案。

不合理在哪裡？如果你申請的人在2005年前死亡，或者是2006年後才出生，你的那些人資料並不會在分母，其實相對起來不是完全公平。

第三關：專家審查：

這一部份由文字含意上來說，應該是由對健保資料庫有經驗的人來審查你的研究計畫跟購買內容。

就我個人的經驗而言，其實這是國衛院對研究申請人的幫助，而不是嚴格的審查。專家通常在這部分，針對你的研究內容，確認你購買的資料是否正確，如果發現你買的資料不足以完成所提的研究的計畫，會給予提醒，基本上都是善意的協助。

第四關：匯款

我相信前面的步驟，如果都通過了，國衛院會給你金額，你趕快跟你的研究經費贊助單位，協調經費，儘速匯款吧。

最後要提醒的是，其實資料要花錢，如何購買是一種學問和經驗的累積，初學者最安全的方法，就是找有經驗的專家協助你購買吧，可以省得新手非常多功夫。

健保資料庫文章的method中的data source該怎麼寫？

作者：陳天心

這個議題是我們研究團隊成員提出來的，不過我覺得我的回答不錯，讓這封信躺在我的email裡面好像有一點可惜。

健保資料庫文章的method中的data source該怎麼寫？

大家好：
我們這個團隊已經用健保資料庫寫出5篇SCI的paper, 天心學長其他的團隊可能也寫了不少, 相信團隊的成員, 尤其是天心學長及XX學長, 對於method中NHIRD的寫法有不少心得, 因為我最近寫method時很困惑, "False reimbursement
claims result in substantial penalties. Minor infractions involve fines of 100 times the amount of the false claim, while serious infractions may result in the revocation of a physician's license or criminal charges" 是不是要寫, 因為很多的資料庫paper都沒這樣寫, 大多描述這個資料庫由哪個機構成立, 資料包含哪些項目, 引用文獻證明正確性(如同附件), 想請教大家對於"Data source"這部分的寫作心得, 或是可以推薦比較好的寫作範例：

我的回覆如下：

  關於DATA soure的NHIRD的寫法，其實就是簡單的說明兩件事。

1.到底NHIRD是什麼東西？

2.你所研究的主題到底是有沒有相關文章來validation？

  其實掌握到這兩個要點，就會知道健保資料庫的data source這部分該怎麼寫。

  要點1是因為要簡介健保資料庫，而要點2是所有讀者關心的，你的資料到底准不准，准讀者才可以相信。

  那句話其實，我必須坦白說，其實是我自己想出來的，某種程度就是暗示，健保資料庫在基於申報不實實對醫療機構或者是醫師會有處罰（這也是事實），暗示醫師或者是醫療機構對於健保資料庫有準確的要求。

老實說不好嗎？

  因為不是健保資料庫的每個主題，都有人會幫你做validation，如果你所做的研究沒有人做過validation的話，搬出這句話，總比自己坦承說：

  對！我的這個主題沒人做過validation，我自己也不知道準不準。

  你如果這樣很誠實的在limitation這樣說，reviewer我會很欣賞你的誠實，不過，反而會造成喜歡你文章的reviewer困擾：

  文章實在不錯，但是作者自己坦承說，文章內容正確性他也不知道。如果是保守或者是高等級期刊，reviewer應該是選擇退稿，身為reviewer或者是editor實在不能冒險讓資料準確度不知道的文章刊登。

保守 vs 積極:

  其實看過這麼多健保資料庫文章，關於data source這部分，另外的原則就是，看你對這篇文章的需求（或者是作者的風格）。

1. 保守的模仿：這兩個字詞好像很負面，但是不然，基本上如果你的文章其他部分實在很強（JAMA那篇，或者是BMJ那篇），或者是你只想穩穩投上你想要的期刊，不想在這邊搞砸，那就模仿吧，主動被動換一下，reference換一下，四平八穩不是問題。

2.積極的創新：當然這會很有風險。你寫出人家沒有的部份，可能reviewer認同，文章加分，也有可能reviewer不認同，文章扣分。但我個人經驗認為，國外的reviewer還是對NHIRD很有興趣，證據如下，下面是天心和蔡明龍醫師那篇carotid artery stent在revise時，reviewer給的意見:

5. I recommend deleting the paragraphs concerning CAVITAS, SAPPHIRE, and CREST. One or two referenced sentences stating that there is some equipoise between the treatments would suffice. Instead, I would discuss the Taiwanese healthcare environment and nature of the NHI.

什麼意思？與其幫reviewer讀很多paper，幫大家做結論，人家還比較有興趣知道台灣的醫療環境或者是NHI program呢！

結論：

  講這麼多，其實健保資料庫data source，論文的這部分，個人覺得其實跟文章好壞沒太大關係，臨床醫學文章的價值還是在於你的文章帶給其他醫師有什麼啟示，或者是在臨床照顧病患上有什麼幫助。大家再撰寫健保資料庫文章時，還是專注在於你的研究架構設計吧！


下面我附上三篇文章給大家參考，還有國衛院英文版，國衛院今年很用心，英文改版過。
對了，如果大家有百萬歸人檔的好paper，可否大家提供給我好嗎？

1.JAMA（已經被引用128次）
2.BMJ
3.Clinical Journal of the American Society of Nephrology
4.國衛院英文網站（抄東西好地方）

健保資料庫之手術研究：為何要做手術研究？ 淺談住院檔手術碼和醫令檔

作者：陳天心
統計顧問：林星帆
病歷顧問：病案室小嵐

健保資料庫手術研究是什麼？

各位或許會說，還不簡單，就是有關於手術的研究。

手術研究在健保資料庫研究或許在天心來說，或許不是像各位的所想的一模一樣，像是最接近我們心臟內科，心導管支架置放術（正式名稱:經皮冠狀動脈擴張術），或者是天心專業的插入永久性節律器，例如心臟外科的繞道手術，這些的確都是手術。

但是對於天心來說，健保資料庫手術範圍比這個廣闊很多。

手術對於研究什麼樣的角色？

手術研究不止對於健保資料庫，對於一般研究也是很多不同的角色。

手術可以作為enroll條件，譬如這篇，有做carotid artery stent的病患的outcome risk factor研究。可以作為分組條件，譬如這篇，percutaneous transluminal angioplasty 加上amputation的有無，不同組別預後有何不同。甚至在健保資料庫可以協助偵測outcome，譬如這篇，pacemaker implantation之後有時電極會導致心臟穿孔，這篇的心臟穿孔偵測方法就是pacemaker後在執行心臟修補術。

健保資料庫手術的偵測欄位在哪？

既然是手術，大家就會想到住院DD檔，裡面有5個欄位可以記錄手術碼。

不過天心從開始作健保資料庫開始，就是使用醫令檔來作手術研究，也就是所謂的order code。什麼是醫令檔，主要針對病患需要被收費的項目，小至藥物大至手術，都會被詳細記錄在醫令檔裡面。

醫令檔比較特別的是，不像DD檔，每次住院通常就一筆，只要有一種收費項目甚至一筆收費項目就會有一次記錄，所以一次住院有可能有上萬筆的醫令檔，打針吃藥換藥手術病床費都是。

健保資料庫研究，我到底該用 手術碼 vs 醫令碼？

這是一個很好的問題，要回答這個問題。其實要從資料存在的目的和資料紀錄後是否有稽核的方式（或者在今天的情況是，你的資料不正確會有什麼懲罰）。

其實對於想要在中高等期刊發表論文的研究者來說，資料的準確性是相當重要，或者我會說，你得說服自己，研究夥伴及reviewer，你的資料是準確的。其實資料不正確輕則被reviewer退稿，那還不是最糟的，最糟的是reviewer接受你的論點，把論文正式刊登了，這樣以後你的論文在網路上流傳，後來被証實是資料不正確導致研究結論錯誤，其實坦白說，這對個人的信譽是一個很大的損傷。

醫令檔（order code）：

醫令檔可以說是健保資料庫單一子資料裡面最重要的部分，包括門診醫令和住院醫令。為什麼醫令檔說是這是健保資料庫最重要的部分呢？健保資料庫存在的目的，就是讓醫療院所可以根據對於病患的所進行的醫療行為來跟健保局申請費用，醫令檔就是記錄每項計費的醫療行為的檔案。

各位讀者可以推想，醫令檔對於醫療院所和健保局都極度重要，維護資料的正確性是每家醫療院最重要的資料工作。如果醫療院所持續遺漏申報某項醫療行為，很明顯的結果就是，醫院就會減少收入。但是如果浮報呢？各位已經看過很多新聞，浮報醫療費用會遭到健保局的稽查，非常麻煩。

住院檔（DD）的手術碼欄位：

前面說過，住院總檔裡面有5個欄位，跟診斷碼一樣，我個人覺得這個5個碼相對於住院診斷欄位，對於全民保險來說，是多餘的欄位。因為只要有任何手術只要是健保己付的，都在醫令檔裡面可以找到。

既然是多餘的，為何存在？天心沒辦法查證，但是根據我對於健保資料庫的瞭解，健保資料庫住院總檔的設計，應該是根據標準病歷加上健保需要的資訊來設計欄位。也就是說，住院總檔就是根據一般醫院的出院總結，配上健保需要的欄位組合而成。那當然，出院總結裡面，會有欄位記錄住院當中的手術是很合理的。

天心對於這個5個欄位講這麼多，主要是想說明，這5個欄位對於醫療院所來說，並不十分重要，有可能會醫療院所不是很重視或者是努力保持資料完整。天心的病歷顧問：病歷室小嵐說明，病歷單位對於健保資料庫手術碼欄位，原則是，只要重大手術，理論上都應該填寫進去。

那什麼是病歷單位定義的重大手術？只要進手術房的手術，應該都會被填進去，另外心臟內科的心導管手術，也會被填進去。各位可以知道，其實那條決定手術要不要填進去手術欄位的準則，其實很模糊。另外最麻煩的是，醫療院所填寫手術碼欄位不正確時，會有什麼處罰？

其實有處罰，在醫院評鑑時，手術碼欄位填寫不正確，會遭到處罰，可能會被扣分，除此之外沒有特別的處罰。

那我作健保資料庫的時候到底要用哪個碼？

其實講這麼多，最重要的結論是下面這一段。

兩個其實各有優缺點， 醫令檔其實在有沒有這樣手術這件事情上其實很明確，不過受限健保給付的手術種類有限制，所以健保醫令檔不一定能夠提供很詳細很詳細的手術類型。舉例還說，天心的專業節律器，有分single-chamber, dual-chamber pacemaker，的確健保醫令檔能夠區分，但是裝置ICD(implantable cardiovertor defibrillator), CRT(cardiac resyncrhonized therapy)，都是同樣的醫令代碼，這時候只靠醫令檔無法區分。

如果醫令檔無法區分，目前天心想到的方法有兩個，一個是醫令檔的進階版，手術醫令加耗材醫令，偵測手術內容。另外一個方法，就是使用手術醫令檔＋住院檔手術碼，協助處理。兩個方法我都使用過，難度都較高。

單純使用DD檔手術碼來做呢？隨然有可能可以區分比較細微的手術內容。但是我不太喜歡的原因是，因為這個方法，我推測在重大手術比較準確，小手術可能會有問題。另外這種方法無法偵錯，就是所有統計資料（不只是健保資料庫）都需要除錯，手術碼萬一有問題，還是得靠醫令檔來協助。怎樣知道資料有問題？等你統計出來，簡單的結果都跟別人研究不一樣，就知道有問題了，別以為你在醫學研究上有重大突破，最常見的還是資料錯誤。

講這麼多，只是希望大家在開始做手術研究前，選擇偵測手術的方法，一但決定偵測方法，就會有對應的問題產生。

1顆10塊錢的藥, 每小時26.8塊的護理費,固定的醫師診療費 ：健保局，國際醫療大廠，醫療從業人員，民眾：到底誰倒楣？（下）

作者：陳天心

故事，每天都在發生。

林先生，38歲業務，因為胸悶來看我門診。我看著名字有一點熟悉，仔細翻看以前的紀錄，發現林先生5年前看過我，也是因為胸悶，5年前我安排過心電圖，心臟超音波，運動心電圖，胸部X光，全部都是正常，所以那時候我診斷沒病，讓林先生回家了。

這次林先生依然是胸悶前來，我仔細問過一遍症狀，發現並不符合常見心臟病的症狀，林先生也太年輕，另外林先生沒有任何心臟病的危險因素，加上林先生這幾年因為工作關係，常常需要應酬，生活習慣不規律，缺乏運動，所以這次胸痛很有可能是因為這些引起的。

那我花了約15分鐘問診，理學檢查，解釋病情，說明這些症狀不需要特別的安排檢查，如果真的需要，的確還有一些症狀緩解的藥物，不過對他最重要的是生活習慣的改變。

林先生聽完我的解釋，仍然很不放心，那我說好吧，我給你我的聯絡方式，如果你照我的說，還是不舒服，你隨時聯絡我，我幫你處理。過了半年，林先生都沒在聯絡過我。

各位看完這個故事，各位會問，請問這個故事，不就是吹牛說，看病大大進步了嗎？

奇怪的醫師診察費定價

00101B 一般門診診察費–醫院門診診察費（不含牙科門診） ２．地區醫院 （１）處方交付特約藥局調劑 228

這個是健保局查到的門診診療費代碼，因為上網查診察費三個字，會跳出1000多個代碼，天心就簡單說明一下，對於健保局來說，醫師的技術與經驗與診療費完全沒有關係，反而是醫師所在的醫療院所有關係，或者是看病人數又或者是是否有釋出處方簽有關係。

各位或許不能理解這有多怪，我就用一個簡單的例子來說明，就廚師而言，如果廚師也歸健保局管理，健保局的想法理解是，廚師的價值，跟廚師所在的餐廳有關，跟廚師的技術跟煮出來東西好吃與否無關。換句話說，如果廚師在5星級餐廳工作，對於台灣健保來說，這就是好廚師，應該貴一點，如果你在路邊攤或者是夜市工作的廚師，你應該比較便宜。

比照大家的生活經驗，這就不是事實，當然5星級酒店有好餐廳，但是往往很多好吃的餐廳，是髒兮兮的路邊攤，或者是外表看起來就是不怎樣的餐廳，根據本人的經驗就是，先上網查一下，如果到現場不管餐廳多髒，只要到了現場人大排長龍，喔～這就對了，別問，跟著排吧.....

對照於筆者的故事，雖然我過了5年，看診的經驗變多了，花更少的錢就而且能解決病人的問題。對病患來說，病人節省下來的檢查時間。對健保局來說，我省了更多的錢可以拿來治療更多其他的病患。但是我的診察費呢？沒有變動。

講真心話，我現在主治醫師已經第8年了，比起剛升主治醫師的時候，技術差了天差低遠，最冤的還不是我，想想看，我的老師有的已經看了20年到30年的心臟病，他們的診察費，就跟剛變成主治醫師的學弟妹一樣，情何以堪？

對照於鄰近的香港，有所謂的顧問醫師和非顧問醫師，收費是不一樣的。就算是筆者認為收費便宜到離譜的中國，診察費的收費標準，也有主治醫師，副主任醫師（主治醫師五年以上），主任醫師（副主任醫師5年以上）等級不同的收費標準。就診察費的收費標準公平性而言，台灣反而是中港台中最落後的。

醫師診察費正在破壞醫療品質：

民眾或許會問，這樣不是很好嗎？讓大家都看得起大教授，資深醫師嗎？

但是這樣會導致什麼問題呢？你會這樣想，大家也都這麼想，反而讓大教授，資深醫師門診被很多輕症的病患塞滿，反而需要經驗足夠醫師診查的重症病患或者是疑難雜症病患看不到這些資深醫師。另外對於年輕醫師來說，診察經驗與技術的進步跟收入沒有正相關，反正你再做20年，看一個病人的診察費也差不多，讓年輕醫師喪失進步的動力。各位或許有注意到，看病是變方便沒錯，但是想看的醫師還是看不到，常常到處看醫師，被安排很多檢查，症狀和問題都還是沒辦法解決。

整體醫界的最大問題，因為健保制度的關係，變成把病看好不重要，對醫界和健保局，讓病患方便看到醫師比較重要。

當然最後健保局會跳出來，對！！我們早就發現了，讓我們來管理吧。簡單點，訂個合理門診量，超過就來處罰醫院和醫師吧？

隨便想就知道這有兩個大問題。所謂的合理門診量本來就很難定，有些科就是需要花時間看，可能一個門診看15個就算多，有些門診看100位病患也還好，有些醫師就會認為說，我的門診就只能看20個，有些醫師說，我可以輕輕鬆鬆看80個病人不會有問題。最讓醫師痛苦的是，相信很多醫師會碰到說，明明我的門診合理門診量已經到了，可是還是有病人在外面求診，拜託讓我加掛一下好不好。明知道這位病患需要給你看診，但是你一看就超過合理門診量，各位民眾覺得我們醫師該怎麼辦？

台灣醫療的未來：

目前的制度正在慢慢消耗資深醫師的精力，腐蝕年輕醫師追求醫療技術進步的動力。我舉兩個例子。第一是筆者在參加國際會議時，如果以台灣關鍵字來搜尋研究數量，往往在中國日本韓國台灣中，台灣研究數目就比中國多一點，都離日本韓國差非常多，可見台灣醫師已經忙到連追求醫學進步的研究都沒有空做。第二是筆者在很多年輕醫師的網路社群中，整天都在聽到說醫療環境差，考慮跨界轉行，走醫美，想想看，如果你住的社區，左鄰右社整天都在跟你討論，社區環境多不好多不好，討論哪裡環境好要搬走，你認為這個社區還能住嗎？

筆者想說，我真的希望，下面講的事情永遠不會在台灣發生，但是這些各位在這幾年大概就會碰到。

病患：醫師請幫我看看，我得了這個病，需要這種手術（或者醫療材料或者是藥物），怎麼辦？
醫師：喔，你這個病，在台灣沒辦法治療，主要是沒有醫師會開刀（可能沒有醫師願意開）（或者是沒有這個醫材或者是藥物），不過你運氣很好
我認識幾個在日本在韓國在中國的專家，他們會治，看你要去哪裡？我幫你寫封信打招呼一下。

當這件事情發生時，各位覺得是誰倒霉呢？

要錢還是要命？家人在中國急性心肌梗塞怎麼辦？

作者：陳天心

這是筆者在中國碰到最麻煩的事情，台灣人一但在中國急性心肌梗塞，怎麼辦？

如果沒有台灣健保：

那就跟中國人碰到急性心肌梗塞相同。

相對來說單純很多，就是看病人和家屬的人際關係或者是財力，能夠找到三甲醫院的主任或者是副主任醫師幫你做手術，基本上，如果真的要按照國際規範治療，心導管手術加心臟支架，住加護病房，如果沒有當地醫保，就是50萬起跳。

這時候如果沒有台灣健保，大概你的選擇很有限，只能按照一般中國人的處理方法。當然，急性心肌梗塞也可以只用藥物治療，拒絕入住加護病房，只是死亡率會提高，費用有機會控制在25萬以下。

如果有台灣健保：

這才是很多台灣人碰到最棘手的事情，明明回台灣看很便宜，可是急性心肌梗塞一到醫院急診確診，所有醫護人員都會跟你說病況非常危險，一會讓你住加護病房，一會讓你簽病危告知書，一般人碰到這種情況，正常都是會六神無主，別人讓你做什麼，就做什麼。

可是最重要的問題是，明明有台灣健保，只要能夠回台灣，就會安心很多，最現實的，醫療費用可以從50萬以上，回台灣可能可以不用5萬塊就解決。可是沒有醫師同意你出院回台灣，那怎麼辦？其實台灣人在中國得了急性心肌梗塞，還是有選擇的。

什麼時候別無選擇，一定得大陸手術和治療？

1.生命徵象不穩定：包括血壓呼吸不穩，其中休克，或者是肺水腫導致血氧濃度下降，甚至插管治療，這時候分分鐘鐘都需要治療，沒辦法離開醫院，就算你想安排SOS緊急醫療班機回台，價錢也在100萬以上。

2.剛發生急性心肌梗塞12小時內：這個時候作緊急的心導管打通堵塞的心臟冠狀動脈，其實對病患的預後較好，理論上最好儘快打通，不過在中國做心導管，依然有費用上的問題，加上支架25萬可能是必須準備的。

急性心肌梗塞後，可以冒險回台灣嗎？

理論上，急性心肌梗塞後，最危險的是剛發生的前幾個小時，之後危險性隨時間過去降低，如果是阻塞範圍小的心肌梗塞，的確在適當藥物治療後，危險性並不高。筆者整理幾種情況都符合的話，可以考慮跟醫院醫師辦理自動出院冒險自己坐飛機回台灣。

1.生命徵象穩定：包括血壓心跳呼吸都要穩定，不能有異常的現象。這個是基礎，這些不穩定，什麼都不用談，更別想離開醫院。
2.胸悶次數不能太頻繁：頻繁胸悶表示血管仍然處於不穩定狀態，很有可能隨時再一次發生心肌梗塞，那危險性又會再提高。
3.心肌梗塞藥物：一些藥物一定要使用，使用後再發生心肌梗塞的機率會大大降低。

通常這些條件達到，至少都要心肌梗塞2~3天後了，這時可以根據每個人的狀態，考慮辦理自動出院回台灣治病，在這之前最好先與台灣熟識的心臟內科醫師打招呼，一下飛機就往醫院跑，降低風險。

這樣勸急性心肌梗塞病患自動出院回台灣，難道不危險嗎？

會這樣說其實不太理性，當然聽醫師指示乖乖治療可能最安全，但是就算全聽醫師安排，難道就是不會有生命危險嗎？別忘了，在台灣就算怕死整天在家不出門，在家裡叫外賣吃，也有可能吃到黑心食品，被飛機砸到。

其實台灣醫療太方便，太便宜，反而讓台灣人不能夠理解醫療其實是昂貴充滿不確定性。在中國行醫，看到重症病患，醫師看到重症病患，直接就會說，這個有機會救，但是可能會花25萬以上，另外還不一定能救回來，如果是這樣，你還要救嗎？

如果家屬要救，還沒完，先去繳保證金，通常是足額，才會給病患做手術，這在中國醫院都是慣例，沒有錢就沒辦法救，就算要救，也不會是全套治療，通常是便宜的治療先用。

筆者要說的是，當昂貴的醫療費用和危險性一起評估時，的確有可能在較低生命危險和節省醫療費用作個平衡，當醫療費用是50萬100萬起跳時，經濟上又不是充裕時，可能冒險回台也是種選擇。

當然，或許有認識的台灣心臟內科醫師，能夠隨時咨詢會好些。筆者當然也希望，讀者永遠不會用到這些知識。

健保資料庫研究之手術研究1：研究分享之台灣頸動脈支架置放：

作者：陳天心
研究第一作者：蔡明龍醫師
統計顧問：林星帆

之前答應人家要連寫30天關於健保資料庫的研究，後來發現真的不可能，1是不是整天挂網上發文2.如果沒有好好構思對大家只是添亂，後來想想先想辦法構思一個月，再來發文，真的是抱歉。

其實手術研究是天心最先想到的健保資料庫研究，這篇研究大約開始構思應該是在2012年初，最近發表於PLOS ONE（http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0121016）。

研究設計：

想法很簡單，其時就是把健保資料庫中有做頸動脈支架的病人找出來，然後分析術後30天，1年，或者是overall觀察期發生的中風，急性心肌梗塞和死亡的危險因子分析，這是一個非常標準典型的retrospective study。

研究結果和發現：

研究成果在新思維快訊中已經分享，這邊就不多說。

但是裡面我覺得對臨床醫師相當實用的，就是術後一年MACE發生的機率高達20.4%，其中包括再中風13.1%，急性心肌梗塞1.5%，死亡7.4%。表示需要接受這個手術的病患是高風險族群，儘管手術當中是相對安全，而且手術後的這些併發症其實跟手術沒有特別大的關係（講併發症似乎不太貼切），只是這些人本來就是心血管病的高危險病人，所以容易發生這些疾病，所以在手術前，手術術者應該跟患者解釋清楚，手術一年內大約1/5的病人可能會發生這些問題。

對於術者來說，在做之前，應該謹慎挑選患者，確定益處大於壞處的病人在做，或許是這個手術最重要的事情。

會這樣說，各位可以看看最後一個table術後死亡原因分析，敗血症（23.3％），心臟血管病（18.1%），缺血性腦中風（16.3%），癌症（14.5%），如果手術成功了，病患最後死於一些非腦中風相關的疾病，其實是醫病健保三輸的結果。

膽固醇過高對於死亡是保護因子？

其實各位有沒有注意到，dyslipidemia在中風，心肌梗塞中居然是neutral effect，而且在預測死亡中的風險因子，dyslipidemia是保護因子。這根以往的觀念完全不同，天心在研究進行到一半，為這件事情傷透腦筋。

要知道，如果研究投稿時，有一些關鍵參數對於研究的影響沒有說明清楚，很多reviewer會以研究數據有潜在bias來拒絕這篇研究刊登，所以天心團隊一定得想辦法解決這件事情，那我是如何解決這件事情呢？

天心團隊那時候先對照dyslipidemia和以往大型研究是否有不同，再之前CREST trial中，dyslipidemia的比例高達8成，天心團隊的研究只有4成。問題可能就出在這裡，是不是dyslipidemia這個參數偵測錯誤，那時後除了診斷碼之外，又在補上所有statin藥物的使用來偵測，最後也只有5成多。

後來一想，發現應該是健保對於statin給付的問題，健保statin給付去年才更新，但是在這之前，健保對於statin類的藥物，給付一直跟不上國際指南，所以很多病人應該診斷dyslipidemia病人都落在沒有dyslipidemia那組。這時候有一個很有詭異且很悲哀的事情就是，很多該服用statin的病人，因為健保guideline的關係，本認為沒有dyslipidemia，所以在最後，那些人沒有獲得適當的治療，結果當然是，預後比有治療的人還要差。

後來天心團隊很老實的把這項發現寫在limitation，而且dyslipidemia並不是本篇研究的主要參數，也不會影響本篇研究的結果，reviewer最後也接受了。

為什麼要用健保資料庫來做手術研究？

最後大家會問這個問題，天心簡單回答理由有2：

1.手術有無明確：在健保資料庫中，手術有無非常明確，特別是如果你是用醫令碼來偵測，錯誤相對少很多，只要手術有無這件事情明確，研究自然好做。

2.數大就是美：醫學研究，無可避免地會碰上數量問題，頸動脈支架就算在醫學中心，每年可以超過100台的就可以說是台灣排名前3名的醫院了，如果使用健保資料庫，如果你的研究有2849例數（這已經是同類研究中，全世界數量最大的），別人要否定你的研究，總要仔細看過你的文章，才好拒絕不是嗎？

這是天心健保資料庫手術研究系列的第一篇，雖然這不是天心的第一篇健保資料研究，但是理解起來最簡單的研究。

我是台灣人在中國（或者其他亞洲國家）長期工作，但是我有高血壓（慢性病），看台灣醫師還是中國醫師？

作者：陳天心

這個沒離開過台灣工作的人，通常很難體會，反正台灣看病就是很方便。

在中國，看病是個學問，中國所有人都知道，中國就是掛號難，看病難，看病貴。我整理如下：

掛號難：

通常在中國公立三甲醫院看病，早上去搶個掛號單，資深醫師一定沒有號，如果你是想去北上廣深大都市的三甲醫院，想挂個有一點名氣的，不靠黃牛買個號，絕對沒有可能當天看到門診。

看病難：

中國看病，除了非常資深的醫師會有跟診的護士。公立醫院的一般醫師，都不會有跟診的護士或者是事務員，最糟糕的情況，是你同時和好幾個病人圍著醫師一起看病，幾乎都沒有隱私可言。

看病貴：

雖然中國的醫師看診費很便宜，但是中國因為醫療環境特殊，原廠藥物價錢為台灣原廠藥物的三倍，也因為中國醫院是以藥養醫來維持醫院的運作，所以看病很有可能會中國醫師半強迫開很多藥物，而且也不能開太久，通常是7到28天不等。

經過以上的說明，大概知道在中國看病很辛苦，所以在台灣開好藥物是很重要的事情，那問題是，在中國長期工作的國人，有什麼注意事項呢？

最好自費購買1~2個月藥物以備不時之需：

現在健保局從2013年開始，就允許國人每次看診如果出示出國的機票，可以一次帶三個月的藥物出國，只要你三個月內可以回國，就可以享受健保的優惠。

問題來了，如果有國人回國時間不確定，或者是超過三個月突然有事不能回來，特別是有時候提早回國，特別是健保雖然允許，提早7~10天回診可以開藥，但是有時候真的提早太多天回來，又沒辦法在國內待到開藥物前10天，怎麼辦？

其實最好的方法是，自費購買幾個月藥物。

原因是什麼？有三個，台灣的原廠藥物已經不但是亞洲第一便宜，通常是世界第一便宜。在中國原廠藥物價錢通常是台灣3倍。如果藥物在國外用完，要在非台灣地區購買，通常是非常心疼。

例外，主要是回國的時候，常常會因為工作的關係耽誤或者是更動，這時候有幾個月的藥物存量，基本上會比較放心。如果更動回國時間，最好是比預定的開藥時間晚一點回來，這時候醫師比較不會因為健保規定，不敢開藥。

最後是回國時間通常很寶貴，陪家人，陪朋友，最好別花太多時間在醫院晃來晃去，真的是太可惜了。

如果在中國病情有變化，怎麼辦？台灣醫師很重要。

這時候在長期在台灣幫各位醫師就很重要，第一，一定要是長期幫各位看診了解各位病情的醫師，對各位的病情有認識，才能準確判斷。第二，可以的話最好留下與醫師的通訊方式，現在通訊軟體很多，line，wechat，facebook都可以，只是在中國line和facebook是需要翻牆才可以上的。第三，能夠做遠距醫療對醫師的能力要求很高，理論上，經驗淺的醫師可能不一定有辦法勝任，通常醫師要看到病人才能做出最準確診斷，但是當國人不在國內，用溝通要能夠准斷出病情的醫師一定是相當有經驗的醫師，才能夠協助各位。

那國人需不需要中國醫師？

這個就是見仁見智，當然如果人際關係或者是財力夠硬，可以找中國醫師交朋友，這樣方便在中國看病，不過你會這樣想，當然其他人也會，最理想的是，可以在當地認識一兩位中國醫師，這樣的話萬一出了意外，台灣醫師有臨時找不到人，可以協助自己。

希望各位在國外努力賺錢的同時，也能把自己的健康照顧好，才能無後顧之憂。