作者：陳天心
統計顧問：林星帆
病歷顧問：病案室小嵐
健保資料庫手術研究是什麼？
各位或許會說，還不簡單，就是有關於手術的研究。
手術研究在健保資料庫研究或許在天心來說，或許不是像各位的所想的一模一樣，像是最接近我們心臟內科，心導管支架置放術（正式名稱:經皮冠狀動脈擴張術），或者是天心專業的插入永久性節律器，例如心臟外科的繞道手術，這些的確都是手術。
但是對於天心來說，健保資料庫手術範圍比這個廣闊很多。
手術對於研究什麼樣的角色？
手術研究不止對於健保資料庫，對於一般研究也是很多不同的角色。
手術可以作為enroll條件，譬如這篇，有做carotid artery stent的病患的outcome risk factor研究。可以作為分組條件，譬如這篇，percutaneous transluminal angioplasty 加上amputation的有無，不同組別預後有何不同。甚至在健保資料庫可以協助偵測outcome，譬如這篇，pacemaker implantation之後有時電極會導致心臟穿孔，這篇的心臟穿孔偵測方法就是pacemaker後在執行心臟修補術。
健保資料庫手術的偵測欄位在哪？
既然是手術，大家就會想到住院DD檔，裡面有5個欄位可以記錄手術碼。
不過天心從開始作健保資料庫開始，就是使用醫令檔來作手術研究，也就是所謂的order code。什麼是醫令檔，主要針對病患需要被收費的項目，小至藥物大至手術，都會被詳細記錄在醫令檔裡面。
醫令檔比較特別的是，不像DD檔，每次住院通常就一筆，只要有一種收費項目甚至一筆收費項目就會有一次記錄，所以一次住院有可能有上萬筆的醫令檔，打針吃藥換藥手術病床費都是。
健保資料庫研究，我到底該用 手術碼 vs 醫令碼？
這是一個很好的問題，要回答這個問題。其實要從資料存在的目的和資料紀錄後是否有稽核的方式（或者在今天的情況是，你的資料不正確會有什麼懲罰）。
其實對於想要在中高等期刊發表論文的研究者來說，資料的準確性是相當重要，或者我會說，你得說服自己，研究夥伴及reviewer，你的資料是準確的。其實資料不正確輕則被reviewer退稿，那還不是最糟的，最糟的是reviewer接受你的論點，把論文正式刊登了，這樣以後你的論文在網路上流傳，後來被証實是資料不正確導致研究結論錯誤，其實坦白說，這對個人的信譽是一個很大的損傷。
醫令檔（order code）：
醫令檔可以說是健保資料庫單一子資料裡面最重要的部分，包括門診醫令和住院醫令。為什麼醫令檔說是這是健保資料庫最重要的部分呢？健保資料庫存在的目的，就是讓醫療院所可以根據對於病患的所進行的醫療行為來跟健保局申請費用，醫令檔就是記錄每項計費的醫療行為的檔案。
各位讀者可以推想，醫令檔對於醫療院所和健保局都極度重要，維護資料的正確性是每家醫療院最重要的資料工作。如果醫療院所持續遺漏申報某項醫療行為，很明顯的結果就是，醫院就會減少收入。但是如果浮報呢？各位已經看過很多新聞，浮報醫療費用會遭到健保局的稽查，非常麻煩。
住院檔（DD）的手術碼欄位：
前面說過，住院總檔裡面有5個欄位，跟診斷碼一樣，我個人覺得這個5個碼相對於住院診斷欄位，對於全民保險來說，是多餘的欄位。因為只要有任何手術只要是健保己付的，都在醫令檔裡面可以找到。
既然是多餘的，為何存在？天心沒辦法查證，但是根據我對於健保資料庫的瞭解，健保資料庫住院總檔的設計，應該是根據標準病歷加上健保需要的資訊來設計欄位。也就是說，住院總檔就是根據一般醫院的出院總結，配上健保需要的欄位組合而成。那當然，出院總結裡面，會有欄位記錄住院當中的手術是很合理的。
天心對於這個5個欄位講這麼多，主要是想說明，這5個欄位對於醫療院所來說，並不十分重要，有可能會醫療院所不是很重視或者是努力保持資料完整。天心的病歷顧問：病歷室小嵐說明，病歷單位對於健保資料庫手術碼欄位，原則是，只要重大手術，理論上都應該填寫進去。
那什麼是病歷單位定義的重大手術？只要進手術房的手術，應該都會被填進去，另外心臟內科的心導管手術，也會被填進去。各位可以知道，其實那條決定手術要不要填進去手術欄位的準則，其實很模糊。另外最麻煩的是，醫療院所填寫手術碼欄位不正確時，會有什麼處罰？
其實有處罰，在醫院評鑑時，手術碼欄位填寫不正確，會遭到處罰，可能會被扣分，除此之外沒有特別的處罰。
那我作健保資料庫的時候到底要用哪個碼？
其實講這麼多，最重要的結論是下面這一段。
兩個其實各有優缺點， 醫令檔其實在有沒有這樣手術這件事情上其實很明確，不過受限健保給付的手術種類有限制，所以健保醫令檔不一定能夠提供很詳細很詳細的手術類型。舉例還說，天心的專業節律器，有分single-chamber, dual-chamber pacemaker，的確健保醫令檔能夠區分，但是裝置ICD(implantable cardiovertor defibrillator), CRT(cardiac resyncrhonized therapy)，都是同樣的醫令代碼，這時候只靠醫令檔無法區分。
如果醫令檔無法區分，目前天心想到的方法有兩個，一個是醫令檔的進階版，手術醫令加耗材醫令，偵測手術內容。另外一個方法，就是使用手術醫令檔＋住院檔手術碼，協助處理。兩個方法我都使用過，難度都較高。
單純使用DD檔手術碼來做呢？隨然有可能可以區分比較細微的手術內容。但是我不太喜歡的原因是，因為這個方法，我推測在重大手術比較準確，小手術可能會有問題。另外這種方法無法偵錯，就是所有統計資料（不只是健保資料庫）都需要除錯，手術碼萬一有問題，還是得靠醫令檔來協助。怎樣知道資料有問題？等你統計出來，簡單的結果都跟別人研究不一樣，就知道有問題了，別以為你在醫學研究上有重大突破，最常見的還是資料錯誤。
講這麼多，只是希望大家在開始做手術研究前，選擇偵測手術的方法，一但決定偵測方法，就會有對應的問題產生。
