內科住院醫師怎樣才能考過內專口試？

作者：陳天心

內科住院醫師怎樣才能考過內專口試？

突發心血想到這個議題，其實以前在跟內科住院醫師學弟也常討論到這個問題，上網一查往往都是在介紹自己在考試的時候過程，發生的事情，這些其實對考內專當然有幫助，但是幫助不多。

其實在回答這個問題的答案之前，各位內科住院醫師要先想想下面這兩個問題：

1. 為何內科專科醫師口試是多位考官對多位考生？

我10前的經驗是，5位考官對8位考生。

各位不覺得這種考照方法很有趣？

我設想一個的理想內科專科考試方法：
內科次專科包括傳統四大科:心臟內科，胸腔內科，胃腸肝膽科，腎臟科，5~6小科：新陳代謝科，腫瘤科，血液科，風濕免疫科，感染科，一般內科。

理論上最適當的內科專科醫師考照方法是，這11個專科都請一位教授來，11比1位考生的方法，來仔細評估這位考生在個次專科的程度，最後在11位一起開會來決定，該位考生是否適合得到內科專科醫師執照。

當然，事實上，內科專科醫師口試不是採用這種方法。

各位內科住院醫師有想過為什麼嗎？

事實上我的合理推測是，就是考官人力嚴重不足或者是內科專科醫學會經費不足以支持這種考試方法：

上述的完美考試方法，雖然存在，但是我們內科專科醫學會並不採用這種方法。

為什麼？
因為人力太貴而且也不夠那麼多人。

幫內科住院醫師考試，特別是口試，是一個耗費巨大人力資源的事情

這種工作需要使用哪種人力，1. 要幫考生口試，一定是要個內科專科醫師2.而且需要相對資深，我想至少也要有內科專科執照10年以上，甚至我想可能要15年的教授
比較不會有爭議。

內科專科一年通過人數2014年是200人，請問你要消耗多少教授呢？

答案是200人X10人X6分鐘(假設一個專科醫師問一位考生花6分鐘)=12000人-分鐘＝200人-小時，每小時要800元（OSCE考官價每小時800元，或許內科專科考試價錢比這個高），考一次考試需要16萬。這還是通過的人數，其實還要加上沒通過的，另外6分鐘我也覺得不太夠用，如果要我評估考生的心臟內科程度，讓我單獨來問，可能要20分鐘，我想我們就加倍6分鐘，12分鐘，所以進行一次內科專科醫師考試需要32萬。

不說這不是一筆每年都要花的小錢，而且最重要的是，哪來那麼多教授副教授，我認識有能力在做事的教授副教授，全部都忙得要命，誰有空來這邊花半天時間搞這個接近是一種志工性質的工作。

所以基於這種原則，內科專科考試理論上不會做非常嚴格的篩選，理論上只要挑出裡面程度很差的內科住院醫師就可以。（我猜大約是10%~20%左右）

2. 內科專科醫師執照用處？

其實你考內科專科有什麼用？這是一個很神奇的問題，你問很多資深的醫師，他可能不一定能夠回答的出來。

其實內科專科執照只有一種最重要的功能，最為內科次專科考試的跳板，因為很多內科次專科都需要內科專科職業執照。

所以今天萬一你內專沒過，你的內科次專科沒辦法考，這會危急住院醫師職業選擇，所以基本上並不會刁難。

有了上述背景，各位可以想想這個問題：

內科住院醫師怎樣才能考過內專口試？

其實這個問題等於

怎要內科專科醫師考官可以在最短時間篩選出程度最差的內科專科醫師？

在我的考試經驗和8年主治醫師的經驗，我的方法是，用簡單的醫學問題來做初步篩選可能程度差的考生1~2位，在把剩下約1/3的時間花在這個程度差的考生身上，確定他的程度到底有多差，最後所有考官一起決定要不要把他當掉。

所以這個問題的答案又變成：

如何在內科專科醫師口試開始的前幾個問題，不要變成最差的考生？

最後的問題是，哪些是最有可能在內科專科醫師考試會出現的問題？

簡單的醫學問題就是根據年齡性別加上症狀和症狀發生的時間隨機組合產生的問題。

舉例來說：

20歲男性下午突發性胸痛，請問如何處理？

30歲女性咳嗽6個月，請問如何處理？

40歲男性今天早上突發性大量嘔血，請問如何處理？

50歲女性反覆小便檢驗有RBC 500以上，請問如何處理？

60歲男性空腹血糖發現600，請問如何處理？

……..

這些隨機排列組的問題，雖然簡單，但是要有條理的，獨自講30分鐘以上的答案，是需要經過訓練的。

但是如果各位考生，如果你做不到，你就有可能在初步的篩選被定義成程度差的考生，接下來時間就會很難熬，因為你會一直被問問題。

回到這篇文章，針對要考內科專科醫師考試的考生，我的建議是：

1. 對於各種各樣的問題的鑑別診斷，一定要讀熟，我的方法是Harrison有整個section都在講這些，請讀熟。
2. 不管你口才好不好，請務必訓練對一群人說話的能力，如果你滿腹經文，可是口試時，吱吱嗚嗚講不出東西，還是有可能會跟程度不好的人定義成程度差的一組。

接下來，針對大家常見的問題我來回答。

1. 總是白木的考生或者是機車的考官準備超難的病例，怎麼辦？

基本上，這些很難的問題，我們內科醫師往往重視的鑑別診斷的過程，答案其實不太重要。

最重要的是，準備很難的問題，把所有考生都難倒，這有啥屁用，浪費考官和考生的時間而已，因為問這種問題對篩選程度好壞沒有幫助。

我也可以出很難，我示範給你看：

30歲男性，胸悶住院，後來發現EF：36%，心導管檢查發現為ALCAPA syndrom（也可以秀血管攝影片子），請問我們該如何處理？

這種明顯的就是要你知道Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery (ALCAPA) 這個病，然後才能回答。不過這種病我一輩子就只看過兩例，誰會阿，想必問出來大家都不會，那不是浪費大家時間嗎？

所以大家要知道，問很難的問題，大家都沒好處，我想大概只有時間多的要命的考官，或是沒經驗的考官才會幹這種事情。

大家碰到很難的問題怎麼辦？老實說不知道就好，誠實點也是有印象分數的，如果上述我提的問題，你知道要會診心臟內科，我已經很佩服你了，你還知道這是心臟病。

2.我是考生，我自己覺得我是內科難得一見的天才，可能台灣皆下來10年都見不到像我這樣的天才，我就是想要在內科專科醫師壓倒所有考生，怎麼辦？

你看過那些來跟你考的人就知道，有些人已經都已經年紀不小了，這些人不是想混口飯吃或者就是把考內科專科醫師作為人生最後的幾個願望，你有必要嗎？

我的建議是，你的天分發揮在內科專科醫師考試太可惜了，台灣有很多問題需要你來挑戰，例如：

如何在健保體制下，改善內科醫師不正常的給付？

或者是

挑戰醫學研究，寫一篇original article正式刊登在NEJM, Lancet, JAMA呢？

如果你是天才，能夠做到這些，大家都會感謝或佩服你的。

3. 你都把內專口試的機密都講出來了，制度改了怎麼辦？

我敢講就是這個制度改不了，這種口試制度就是在有限的時間和人力狀態下發展出來，就算知道缺陷也很改不了。

唯一可能改的幾個可能性為:1.內科專科醫師執照突然變得很值錢，有這個執照政府每年發300萬給有這個執照的人，考生變多，執照會變得很難考。2.突然報考內科專科醫師的考生大幅下降，每年不到100個人報考。

1.不可能發生，台灣大家都沒錢。
2.2萬一發生了，執照更好考，直接筆試過了就發執照算拉。

考內專的考生請讀讀我這篇文章，肯定會有幫助的。

另外我也分享我10年前的內專考試經驗：

我記的是6位學生對5位老師（對不起我記不清楚了）。

我是考生從前面數過來第一位，我已經按照上面的方法準備了。

首先第一個case是，X歲男性咳嗽半年，你覺得要如何處理？

我當然是第一個被問到的人，我當然不會放過這種優勢，我就詳細針對咳嗽常見的鑑別診斷從病史我要詢問什麼，身體檢查要做什麼，最後根據我的判斷最有可能是什麼來安排適當的檢查和治療，當然你以為考官會讓我講完，當然不會，他看我講得很有條理和道理，5分鐘就喊停了，皆下來這個case都在問其他考生。

第二個case是RUQ pain+ fever，身為順位第一的人又有這個優勢回答這個問題，我又按照上面的邏輯滔滔不絕講，這次只花了2分鐘，考官就讓我閉嘴了。

當然經過這兩個case的篩選，我已經是被考官認為不是那種程度不好的考生，考官的問題後來集中在2為考生身上，當然到了最後，就是到最後一個考生身上了

當然這位考生肯定沒向我這樣有心理準備做好對這種艱困的環境的應對，反而已經驚慌失措，後來他回答問題，我在旁邊雖然是發呆，但是聽到後來也只能搖搖頭。

我印象最深的是，考官後來對他不知道是失望還是，還是想要給他鼓勵一下，幾乎是已經開始問很送分的問題了，問他說，請問正常心跳應該幾下阿？

這位跟我同期的考生居然回答50到100下/分，當然聽到這裡，我已經覺得想替他掉眼淚，因為基本他已經是驚慌失措了。

最後我跟大家總結一下：

1. 內專口試前，務必針對常見的問題做口頭準備(準備得case也是)，通常是常見各科的主訴，以及重要的鑑別診斷，記得簡單常見的病不會，比那些困難從沒聽過的病不會，還要糟糕很多。
2. 內專口試我個人感覺通過率應該有9成，口試初期，大家的任務如下如果你是那9成，你的任務是維持你平常的水準，如果你是那一成，怎樣變成或隱藏成為那9成。
3. 口試時間到後1/3，你還被問問題，表示你已經被考官認為是後段班，這個時候最重要的是，冷靜誠實回答每一題，讓考官知道你的水平在哪裡，記得考官是想你過，不是想你不過，這時候假裝很會但是都答錯對你沒有任何幫忙，不會就趕快說不會，爭取下一題回答比較重要。 

健保資料庫下的完美手術研究（結論）

作者：陳天心
統計顧問：林星帆


結論：

外科手術在健保資料庫擷取的欄位：

這次連載文章的標題是，健保資料庫下的完美手術研究。其實健保資料庫中，雖然不像病歷紀錄會有較為細緻的紀錄手術的過程，但是健保資料庫中，會有三個部分可以擷取手術的相關資料，醫療服務給付項目用來探測醫療人員服務項目，健保材料特殊品項瞭解手術中使用的耗材，DD檔OP-code可以偵測ICD-9有編入的手術細項。

手術碼和耗材根據科別的不同產生很大的研究難度：

每個外科科系的手術，會因為健保局給付的手術代碼和耗材代碼的不同而有極大的不同，根據科系的不同，每個科系能做的研究難度也大不相同，雖說是完美的手術研究，但是根本不可能完美，因為能探勘的資料根本探勘不完。像是這一篇節律器手術感染的研究，幾乎有克服不完的困難

另外一個最大的特色是，非該專科的科系，根本不太可能跨科做研究，舉例來說，天心雖然心臟內科醫師，但是對於心臟外科的手術，天心就幾乎沒辦法做。最主要的原因，每個科系的手術給付碼，和耗材編碼，只有該專科能夠理解，在台灣行醫，醫師遵循的不完全是我們每個科系的醫療準則，而是符合該科健保允許的準則。這要能夠理解健保體系的，必須是每天都在該科工作的醫師才有可能。

完美的手術研究？

其實講到手術研究，大部分會想到併發症，適應症，疾病相關性對於手術的影響。

健保資料庫最困難的是，整個住院過程中，所有的醫令是堆疊在一起，無法區分時間順序，超過民國101之後醫令才有時間序列，每每天心在做手術研究的時候，都因為這件事情碰到很大的困難。

另外急診刀因為健保制度給付扭曲，造成很難跟正常手術區分。

這上面的問題造成一個很重要的結論：手術研究中，如果想要研究外科手術住院中的任何outcome，會有很大的困難。換句話說，雖然你的手術研究量很大，但是基本上要上高分期刊幾乎不可能。

如何做出完美的健保資料庫手術研究？

經過5年的經驗，天心大概已經摸索出可能的完美手術研究方式，就是把時間拉長，我們健保資料庫手術研究，盡量不討論該次手術住院的event，而是主要觀察手術之後的event，最漂亮的方法就是增加閉鎖期或者是觀察期，譬如說3個月6個月甚至更長，然後討論之後的outcome。

優點：這樣的方法一石3鳥：

1. 完全避開當次手術很多變項outcome無法處理的問題：reviewer問，為何不討論？ 報告：我們研究是要討論long-term outcome，你短期outcome不是我們的重點。
2. 拉高研究的嚴謹度：時間拉長，條件限制變多，研究人數會變少，研究會變得嚴謹些。
3. 拉高研究的難度：時間拉長，特別是增加醫令的限制，會讓健保資料庫資料程式很難寫，初學者幾乎沒可能踏入這種領域，研究難度高，就不太容易有競爭者。不管是健保資料庫或者是非健保資料庫。

缺點：其實優點就是反過來的缺點

1. 研究議題需謹慎挑選：不是常常再做研究的PI選不出這種題目。
2. 研究人數減損非常多：百萬歸人檔很難做，這種研究到後來人數會減損到1/10，不是全人口檔很難做。
3. 統計團隊和研究者要求水平高：研究條件嚴謹和研究人數是互相排斥，但是兩著相加的最大數就是你文章的等級，中間如何取捨，完全看研究者和統計團隊的功力。

雖說是結論，但是是天心5年的心得，反而是最難看懂，不過這篇本來就是給有經驗的健保資料庫研究者看的。

希望各位研究順利。

我該如何選擇華航桃園機場貴賓室？

作者：陳天心

網路上的廢文定義很難說，我自己覺得這種知識對一般人好像沒用，但是這種知識不分享又覺得好像很浪費。

我應如何選擇華航在桃園中正機場的貴賓室？

天心因為工作關係常常坐飛機，陰錯陽差有了貴賓卡，就有機會常常進入華航貴賓室，但是華航貴賓室在桃園機場有三個（梅苑, 第二航廈D4貴賓室,第一航廈貴賓室），我該如何選擇呢？

各位可以先點選下列網址進行初步瞭解，天心就不細講。

華航貴賓室簡介：

華航第一航廈貴賓室：分金卡和翡翠卡區

梅苑貴賓室：

D4登機口貴賓室：分金卡和翡翠卡區

首先，華航對於卡片持有人進入貴賓室有限制，：

1.金卡和商務艙客人：可進入華航第一航廈貴賓室,D4登機口貴賓室

2.翡翠卡或金鑽卡和上述兩種卡別的人邀請的客人和頭等艙旅客：梅苑，華航第一航廈貴賓室翡翠卡專區，D4登機口貴賓室翡翠卡專區。

各位是否一點混淆，也就是其實華航貴賓室在桃園機場有三間但是有五個區，金卡和商務艙可以進入其中2個區（第一航廈，D4貴賓室），翡翠卡和金鑽卡可以在進入額外3個區，其中最特別的是梅苑，只有一區，也就是翡翠卡或金鑽卡和上述兩種卡別的人邀請的客人才能進入。

各位會問，這5個區有何不同？

我從裝潢設備和飲食來說明。

金卡等級：

如果各位是金卡，有兩個區選擇：第一航廈和第二航廈D4，當然各位會說，這有什麼好選，第一航廈check in就進第一航廈VIP,第二航廈就進D4 VIP，但是其實各位還是可以從第一航廈走到第二航廈，第二航廈走到第一航廈。（相信有人一定跟我一樣無聊.....）

裝潢：
第一航廈VIP金卡區：燈光昏暗，進去就很想睡覺，因為這間VIP是蓋在第一航廈建築物最裡面，看不到外部，也沒有陽光。
第二航廈D4VIP金卡區: 採光較為明亮，面對的是馬路，可看到車流。

設備：

第一航廈VIP金卡區：桌子很小，就是適合聊天吃東西睡覺，能夠辦公的桌子很少，有浴室可以預約洗澡。
第二航廈D4VIP金卡區: 採光較為明亮，面對的是馬路，可看到車流，也有浴室可以預約洗澡。

飲食：

第一航廈VIP金卡區：飲食是我認為選擇較為稀少的，但是人少反而不一定會需要排隊。
第二航廈D4VIP金卡區: 著名的免錢牛肉麵，但是要拿號碼卡排隊......

翡翠卡含以上等級

如果各位是翡翠卡含以上，多了三種選擇：

裝潢：
梅苑：東方風，有隔間，較為有隱私。另外有幾個座位可以看到外面check in的人流，相當好玩。
第二航廈D4 VIP翡翠卡區：整體簡單大方。
第一航廈VIP翡翠卡區: 依然昏暗，想睡覺。

設備：
梅苑：有專屬浴室兩間，外加廁所兩間（還是三間？），因為可進入的人很少，可洗澡洗到爽（誰會這樣幹阿？）或者適合上廁所很慢的人。特別適合做半夜班機的人，傍晚到機場，洗個澡換個睡衣登機睡覺。另外唯一有免費脫鞋和慣洗用具的VIP，囂張點，可以穿拖鞋直接登機。

第二航廈D4 VIP翡翠卡區：設備比梅苑些微遜色，
首先，廁所只有三間，男生一間，女生一間。育嬰一間。男廁所只有一間很危險，有一次吃了麻辣鍋，急著上廁所，男廁所就偏偏有一位旅客佔著不出來，我問服務員該怎麼辦？他說進育嬰那一間吧，誰知道一進去5分鐘，就有人敲門要餵奶，大家知道的，上1號到一半只能上到底了，實在尷尬。另外浴室需跟金卡區共用，需要排隊，不方便。

第一航廈VIP翡翠卡區: 最糟糕，洗澡和上廁所都需要跟金卡區共用，人很多。

飲食：
我個人覺得飲食是這三區最大不同的地方，主要是廚房是各個VIP區設備不同，所以飲食內容有很多是相同的但是也很多不同。

梅苑：除了牛肉麵外還有牛肉三寶面，還有特別的早餐（項目我忘記了），另外buffet最為豐富，還有火腿，水果有一大盤，光吃完整盤水果就會飽了，不知道為何，只有梅苑有運動飲料。
第二航廈D4 VIP翡翠卡區：麵食類與金卡區同，但是本區有很特別的hoggen doz專區，有一整個ice cream櫃，不過櫃子很大裡面只有兩種口味，巧克力和香草，另外不明原因，這邊有肉粽但是梅苑沒有。
第一航廈VIP翡翠卡區: 跟金卡區共享餐點，要吃東西得走出翡翠卡區，不方便。

總結：

如果你是翡翠卡（含以上）：

我推薦有下列需求的人進梅苑：

1.需要安靜的人。（梅苑的限制最多，能進去的旅客最少）
2.想看check in人流的人。
3.想慢慢洗澡的人。（特別是做半夜航班的人）
4.想逛海關附近免稅店的人。（梅苑位置在第二航廈正中央，隨身行李放梅苑，出去逛街）
5.有同行有人進長榮貴賓室的人，因為梅苑在長榮貴賓室旁，集合方便。
6.有想要慢慢上廁所不被打擾的人。
7.想吃三寶麵或者是火腿或者是特殊餐點的人。

我推薦有下列需求的人進D4貴賓室翡翠卡區：
1.想要在等機時間辦公的人。（有桌子，不過靠近插頭桌子只有一張，要搶一下）
2.想吃肉粽或者是ice cream吃到爽的人。
3.想使用電動免痣馬桶的人！！（不知為何，廁所真的有這設備）
4.想看陽光看車流的人。

我推薦下列需求的人進第一航廈VIP翡翠卡區。
1.沒去過的人，看看也好。
2.在第一航廈check in的人。

如果你是金卡（含商務艙）：

我會比較推薦D4貴賓室，因為時間最久設備也齊全，能吃的東西也比較多。
不果我也很坦白說，反正貴賓室也是只會待30分鐘～2小時，金卡乾脆就選該航廈所屬的貴賓室就好，省得走來走去

廢文隱藏版訊息加八卦：

1.不知道為何，D4貴賓室廣播報告的登機時間很準確，但是梅苑不太準確。大家知道我們桃園機場設備破舊，常常班機因此延誤，貴賓室會廣播XX班機會延遲XX分鐘，在貴賓室的人就不用一大早跑到登機口去等。D4貴賓室說幾點登機就是幾點登機，相當準確，但是梅苑不准，有幾次他說幾點幾分登機，有時候早有時候晚，我個人覺得不準的機率約1/3，需要自己把握，不過坦白說，就算你是最後一個，因為你是貴賓室的旅客，通常也會找到你在起飛，只是最後一個登機很糗而已。

PS：這個現象的原因我想了很久，我推測的原因應該是D4貴賓室旅客太多，所以登機口會一直跟D4貴賓室保持聯繫，如果登機時間不準確會導致登機時很多旅客待在貴賓室，或者是還沒登機很多旅客跑到登機口，登機速度造成延緩或者是擁塞，反而梅苑旅客很少，有時候一個班機才一個客人在裡面，登機口人員不太會甩梅苑。

2.梅苑有隱藏區域！！！：梅苑其實還有一個隱藏的區域不對普通翡翠卡（含以上）旅客開放，服務人員告知為，專為政府高官開放的！！！為何我知道？我有一次離開梅苑要逛街，但是服務人員擔心我的行李會被偷走，把我的行李放在一個特殊區域，我看裡面有桌子也有椅子，不像是員工區，服務人員告知需要一定身份的人才會打開使用。不過各位也別太嫉妒，反正設備也跟外面差不多，隱藏版區域就在梅苑入口櫃臺一進去左手邊小門。

3.貴賓室的另外一個好處，東西掉了，服務人員會送到登機口：有一次出國演講，海報掉在梅苑，我自己沒發現，服務人員發現東西掉在貴賓室，先打電話給我，我沒接到然後他就親自送到登機口，各位也知道，如果出國poster沒帶海報，真的是慘了，非常感謝華航貴賓室人員。

藥物的故事

作者：陳天心

很多人都知道，天心我向來喜歡開原廠藥物，我自己也都吃原廠的藥物。

這是一個我聽來的故事，真實性我完全不能確認，各位聽聽自己是否要相信。

數年前，曾經有某國際大藥廠，想要跟國內藥廠合作生產藥物，減低藥物生產上的成本。

當然講合作不能空口白話，國外藥廠要求台灣分公司的人，自行在市面上蒐購一些國內藥廠的藥物，送到國外去化驗，看看品質如何。

藥物送到國外去檢驗後，外國藥廠總公司的人很生氣，說為什麼有一些藥物都內含工業級原料，你們是不是購買假藥來測試總公司。台灣分公司的人說，還真不是，這就是台灣買到給病人服用的藥物.......

很多事情對照現在發生的新聞，我覺得....好像是真的。

當然當時想必該藥廠花了很多時間搞清楚事實的真相，但是這種事情不能講也不能說，但是合作案肯定是做不下去了。

我對於原廠藥物和台廠藥並無偏見，但是我對於價格卻有想法。

便宜又質優的東西並不是不可能，通常最有可能的方法是，用量產壓低價格，這也是國際藥廠使用的方法，如果你要量少來生產便宜又品質好的藥物，另外一個方法是開發更好的製程，這些在台灣實現都非常有難度。

我只是一個醫師沒法判別藥物好壞的時候，我如何挑選我開立給病患的藥物呢？我使用的兩種方法是:

1.如果同一類藥物健保價格有貴有便宜，我會盡量選擇貴一點的藥物，這種情況通常會選到原廠藥物。

2.如果這類藥物不管原廠或者是台廠，都非常便宜，例如，很多血壓藥物都低於1顆10塊新台幣，所有藥物都很便宜的情況下，我就會使用原廠藥物，畢竟原廠很在意自己的名聲，大部分原廠的原則是，寧可不賣藥，也不會賣出任何可能或者是疑似傷害原廠名聲的藥物。我也很在意自己的名譽，我想處方病人效果最好副作用最少的藥物。

這種挑選方法當然也不一定是最好的，每個醫師也都會有自己的想法，但是當你聽的故事夠多的時候，相信大家能夠理解我為何比較支持原廠藥物。