2015年4月29日 星期三

1顆10塊錢的藥, 每小時26.8塊的護理費,固定的醫師診療費 :健保局,國際醫療大廠,醫療從業人員,民眾:到底誰倒楣?(下)



作者:陳天心

故事,每天都在發生。

林先生,38歲業務,因為胸悶來看我門診。我看著名字有一點熟悉,仔細翻看以前的紀錄,發現林先生5年前看過我,也是因為胸悶,5年前我安排過心電圖,心臟超音波,運動心電圖,胸部X光,全部都是正常,所以那時候我診斷沒病,讓林先生回家了。

這次林先生依然是胸悶前來,我仔細問過一遍症狀,發現並不符合常見心臟病的症狀,林先生也太年輕,另外林先生沒有任何心臟病的危險因素,加上林先生這幾年因為工作關係,常常需要應酬,生活習慣不規律,缺乏運動,所以這次胸痛很有可能是因為這些引起的。

那我花了約15分鐘問診,理學檢查,解釋病情,說明這些症狀不需要特別的安排檢查,如果真的需要,的確還有一些症狀緩解的藥物,不過對他最重要的是生活習慣的改變。

林先生聽完我的解釋,仍然很不放心,那我說好吧,我給你我的聯絡方式,如果你照我的說,還是不舒服,你隨時聯絡我,我幫你處理。過了半年,林先生都沒在聯絡過我。

各位看完這個故事,各位會問,請問這個故事,不就是吹牛說,看病大大進步了嗎?

奇怪的醫師診察費定價

00101B 一般門診診察費–醫院門診診察費(不含牙科門診) 2.地區醫院 (1)處方交付特約藥局調劑 228

這個是健保局查到的門診診療費代碼,因為上網查診察費三個字,會跳出1000多個代碼,天心就簡單說明一下,對於健保局來說,醫師的技術與經驗與診療費完全沒有關係,反而是醫師所在的醫療院所有關係,或者是看病人數又或者是是否有釋出處方簽有關係。

各位或許不能理解這有多怪,我就用一個簡單的例子來說明,就廚師而言,如果廚師也歸健保局管理,健保局的想法理解是,廚師的價值,跟廚師所在的餐廳有關,跟廚師的技術跟煮出來東西好吃與否無關。換句話說,如果廚師在5星級餐廳工作,對於台灣健保來說,這就是好廚師,應該貴一點,如果你在路邊攤或者是夜市工作的廚師,你應該比較便宜。

比照大家的生活經驗,這就不是事實,當然5星級酒店有好餐廳,但是往往很多好吃的餐廳,是髒兮兮的路邊攤,或者是外表看起來就是不怎樣的餐廳,根據本人的經驗就是,先上網查一下,如果到現場不管餐廳多髒,只要到了現場人大排長龍,喔~這就對了,別問,跟著排吧.....

對照於筆者的故事,雖然我過了5年,看診的經驗變多了,花更少的錢就而且能解決病人的問題。對病患來說,病人節省下來的檢查時間。對健保局來說,我省了更多的錢可以拿來治療更多其他的病患。但是我的診察費呢?沒有變動。

講真心話,我現在主治醫師已經第8年了,比起剛升主治醫師的時候,技術差了天差低遠,最冤的還不是我,想想看,我的老師有的已經看了20年到30年的心臟病,他們的診察費,就跟剛變成主治醫師的學弟妹一樣,情何以堪?

對照於鄰近的香港,有所謂的顧問醫師和非顧問醫師,收費是不一樣的。就算是筆者認為收費便宜到離譜的中國,診察費的收費標準,也有主治醫師,副主任醫師(主治醫師五年以上),主任醫師(副主任醫師5年以上)等級不同的收費標準。就診察費的收費標準公平性而言,台灣反而是中港台中最落後的。

醫師診察費正在破壞醫療品質:

民眾或許會問,這樣不是很好嗎?讓大家都看得起大教授,資深醫師嗎?

但是這樣會導致什麼問題呢?你會這樣想,大家也都這麼想,反而讓大教授,資深醫師門診被很多輕症的病患塞滿,反而需要經驗足夠醫師診查的重症病患或者是疑難雜症病患看不到這些資深醫師。另外對於年輕醫師來說,診察經驗與技術的進步跟收入沒有正相關,反正你再做20年,看一個病人的診察費也差不多,讓年輕醫師喪失進步的動力。各位或許有注意到,看病是變方便沒錯,但是想看的醫師還是看不到,常常到處看醫師,被安排很多檢查,症狀和問題都還是沒辦法解決。

整體醫界的最大問題,因為健保制度的關係,變成把病看好不重要,對醫界和健保局,讓病患方便看到醫師比較重要。

當然最後健保局會跳出來,對!!我們早就發現了,讓我們來管理吧。簡單點,訂個合理門診量,超過就來處罰醫院和醫師吧?

隨便想就知道這有兩個大問題。所謂的合理門診量本來就很難定,有些科就是需要花時間看,可能一個門診看15個就算多,有些門診看100位病患也還好,有些醫師就會認為說,我的門診就只能看20個,有些醫師說,我可以輕輕鬆鬆看80個病人不會有問題。最讓醫師痛苦的是,相信很多醫師會碰到說,明明我的門診合理門診量已經到了,可是還是有病人在外面求診,拜託讓我加掛一下好不好。明知道這位病患需要給你看診,但是你一看就超過合理門診量,各位民眾覺得我們醫師該怎麼辦?

台灣醫療的未來:

目前的制度正在慢慢消耗資深醫師的精力,腐蝕年輕醫師追求醫療技術進步的動力。我舉兩個例子。第一是筆者在參加國際會議時,如果以台灣關鍵字來搜尋研究數量,往往在中國日本韓國台灣中,台灣研究數目就比中國多一點,都離日本韓國差非常多,可見台灣醫師已經忙到連追求醫學進步的研究都沒有空做。第二是筆者在很多年輕醫師的網路社群中,整天都在聽到說醫療環境差,考慮跨界轉行,走醫美,想想看,如果你住的社區,左鄰右社整天都在跟你討論,社區環境多不好多不好,討論哪裡環境好要搬走,你認為這個社區還能住嗎?

筆者想說,我真的希望,下面講的事情永遠不會在台灣發生,但是這些各位在這幾年大概就會碰到。

病患:醫師請幫我看看,我得了這個病,需要這種手術(或者醫療材料或者是藥物),怎麼辦?
醫師:喔,你這個病,在台灣沒辦法治療,主要是沒有醫師會開刀(可能沒有醫師願意開)(或者是沒有這個醫材或者是藥物),不過你運氣很好
我認識幾個在日本在韓國在中國的專家,他們會治,看你要去哪裡?我幫你寫封信打招呼一下。

當這件事情發生時,各位覺得是誰倒霉呢?

2015年4月23日 星期四

要錢還是要命?家人在中國急性心肌梗塞怎麼辦?

作者:陳天心

這是筆者在中國碰到最麻煩的事情,台灣人一但在中國急性心肌梗塞,怎麼辦?

如果沒有台灣健保:


那就跟中國人碰到急性心肌梗塞相同。

相對來說單純很多,就是看病人和家屬的人際關係或者是財力,能夠找到三甲醫院的主任或者是副主任醫師幫你做手術,基本上,如果真的要按照國際規範治療,心導管手術加心臟支架,住加護病房,如果沒有當地醫保,就是50萬起跳。

這時候如果沒有台灣健保,大概你的選擇很有限,只能按照一般中國人的處理方法。當然,急性心肌梗塞也可以只用藥物治療,拒絕入住加護病房,只是死亡率會提高,費用有機會控制在25萬以下。

如果有台灣健保:


這才是很多台灣人碰到最棘手的事情,明明回台灣看很便宜,可是急性心肌梗塞一到醫院急診確診,所有醫護人員都會跟你說病況非常危險,一會讓你住加護病房,一會讓你簽病危告知書,一般人碰到這種情況,正常都是會六神無主,別人讓你做什麼,就做什麼。

可是最重要的問題是,明明有台灣健保,只要能夠回台灣,就會安心很多,最現實的,醫療費用可以從50萬以上,回台灣可能可以不用5萬塊就解決。可是沒有醫師同意你出院回台灣,那怎麼辦?其實台灣人在中國得了急性心肌梗塞,還是有選擇的。

什麼時候別無選擇,一定得大陸手術和治療?


1.生命徵象不穩定:包括血壓呼吸不穩,其中休克,或者是肺水腫導致血氧濃度下降,甚至插管治療,這時候分分鐘鐘都需要治療,沒辦法離開醫院,就算你想安排SOS緊急醫療班機回台,價錢也在100萬以上。

2.剛發生急性心肌梗塞12小時內:這個時候作緊急的心導管打通堵塞的心臟冠狀動脈,其實對病患的預後較好,理論上最好儘快打通,不過在中國做心導管,依然有費用上的問題,加上支架25萬可能是必須準備的。

急性心肌梗塞後,可以冒險回台灣嗎?


理論上,急性心肌梗塞後,最危險的是剛發生的前幾個小時,之後危險性隨時間過去降低,如果是阻塞範圍小的心肌梗塞,的確在適當藥物治療後,危險性並不高。筆者整理幾種情況都符合的話,可以考慮跟醫院醫師辦理自動出院冒險自己坐飛機回台灣。

1.生命徵象穩定:包括血壓心跳呼吸都要穩定,不能有異常的現象。這個是基礎,這些不穩定,什麼都不用談,更別想離開醫院。
2.胸悶次數不能太頻繁:頻繁胸悶表示血管仍然處於不穩定狀態,很有可能隨時再一次發生心肌梗塞,那危險性又會再提高。
3.心肌梗塞藥物:一些藥物一定要使用,使用後再發生心肌梗塞的機率會大大降低。

通常這些條件達到,至少都要心肌梗塞2~3天後了,這時可以根據每個人的狀態,考慮辦理自動出院回台灣治病,在這之前最好先與台灣熟識的心臟內科醫師打招呼,一下飛機就往醫院跑,降低風險。

這樣勸急性心肌梗塞病患自動出院回台灣,難道不危險嗎?


會這樣說其實不太理性,當然聽醫師指示乖乖治療可能最安全,但是就算全聽醫師安排,難道就是不會有生命危險嗎?別忘了,在台灣就算怕死整天在家不出門,在家裡叫外賣吃,也有可能吃到黑心食品,被飛機砸到。

其實台灣醫療太方便,太便宜,反而讓台灣人不能夠理解醫療其實是昂貴充滿不確定性。在中國行醫,看到重症病患,醫師看到重症病患,直接就會說,這個有機會救,但是可能會花25萬以上,另外還不一定能救回來,如果是這樣,你還要救嗎?

如果家屬要救,還沒完,先去繳保證金,通常是足額,才會給病患做手術,這在中國醫院都是慣例,沒有錢就沒辦法救,就算要救,也不會是全套治療,通常是便宜的治療先用。

筆者要說的是,當昂貴的醫療費用和危險性一起評估時,的確有可能在較低生命危險和節省醫療費用作個平衡,當醫療費用是50萬100萬起跳時,經濟上又不是充裕時,可能冒險回台也是種選擇。

當然,或許有認識的台灣心臟內科醫師,能夠隨時咨詢會好些。筆者當然也希望,讀者永遠不會用到這些知識。

2015年4月21日 星期二

健保資料庫研究之手術研究1:研究分享之台灣頸動脈支架置放:


作者:陳天心
研究第一作者:蔡明龍醫師
統計顧問:林星帆

之前答應人家要連寫30天關於健保資料庫的研究,後來發現真的不可能,1是不是整天挂網上發文2.如果沒有好好構思對大家只是添亂,後來想想先想辦法構思一個月,再來發文,真的是抱歉。

其實手術研究是天心最先想到的健保資料庫研究,這篇研究大約開始構思應該是在2012年初,最近發表於PLOS ONE(http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0121016)。

研究設計:

想法很簡單,其時就是把健保資料庫中有做頸動脈支架的病人找出來,然後分析術後30天,1年,或者是overall觀察期發生的中風,急性心肌梗塞和死亡的危險因子分析,這是一個非常標準典型的retrospective study。


研究結果和發現:


研究成果在新思維快訊中已經分享,這邊就不多說。

但是裡面我覺得對臨床醫師相當實用的,就是術後一年MACE發生的機率高達20.4%,其中包括再中風13.1%,急性心肌梗塞1.5%,死亡7.4%。表示需要接受這個手術的病患是高風險族群,儘管手術當中是相對安全,而且手術後的這些併發症其實跟手術沒有特別大的關係(講併發症似乎不太貼切),只是這些人本來就是心血管病的高危險病人,所以容易發生這些疾病,所以在手術前,手術術者應該跟患者解釋清楚,手術一年內大約1/5的病人可能會發生這些問題。

對於術者來說,在做之前,應該謹慎挑選患者,確定益處大於壞處的病人在做,或許是這個手術最重要的事情。

會這樣說,各位可以看看最後一個table術後死亡原因分析,敗血症(23.3%),心臟血管病(18.1%),缺血性腦中風(16.3%),癌症(14.5%),如果手術成功了,病患最後死於一些非腦中風相關的疾病,其實是醫病健保三輸的結果。

膽固醇過高對於死亡是保護因子?


其實各位有沒有注意到,dyslipidemia在中風,心肌梗塞中居然是neutral effect,而且在預測死亡中的風險因子,dyslipidemia是保護因子。這根以往的觀念完全不同,天心在研究進行到一半,為這件事情傷透腦筋。

要知道,如果研究投稿時,有一些關鍵參數對於研究的影響沒有說明清楚,很多reviewer會以研究數據有潜在bias來拒絕這篇研究刊登,所以天心團隊一定得想辦法解決這件事情,那我是如何解決這件事情呢?

天心團隊那時候先對照dyslipidemia和以往大型研究是否有不同,再之前CREST trial中,dyslipidemia的比例高達8成,天心團隊的研究只有4成。問題可能就出在這裡,是不是dyslipidemia這個參數偵測錯誤,那時後除了診斷碼之外,又在補上所有statin藥物的使用來偵測,最後也只有5成多。

後來一想,發現應該是健保對於statin給付的問題,健保statin給付去年才更新,但是在這之前,健保對於statin類的藥物,給付一直跟不上國際指南,所以很多病人應該診斷dyslipidemia病人都落在沒有dyslipidemia那組。這時候有一個很有詭異且很悲哀的事情就是,很多該服用statin的病人,因為健保guideline的關係,本認為沒有dyslipidemia,所以在最後,那些人沒有獲得適當的治療,結果當然是,預後比有治療的人還要差。

後來天心團隊很老實的把這項發現寫在limitation,而且dyslipidemia並不是本篇研究的主要參數,也不會影響本篇研究的結果,reviewer最後也接受了。

為什麼要用健保資料庫來做手術研究?


最後大家會問這個問題,天心簡單回答理由有2:

1.手術有無明確:在健保資料庫中,手術有無非常明確,特別是如果你是用醫令碼來偵測,錯誤相對少很多,只要手術有無這件事情明確,研究自然好做。

2.數大就是美:醫學研究,無可避免地會碰上數量問題,頸動脈支架就算在醫學中心,每年可以超過100台的就可以說是台灣排名前3名的醫院了,如果使用健保資料庫,如果你的研究有2849例數(這已經是同類研究中,全世界數量最大的),別人要否定你的研究,總要仔細看過你的文章,才好拒絕不是嗎?

這是天心健保資料庫手術研究系列的第一篇,雖然這不是天心的第一篇健保資料研究,但是理解起來最簡單的研究。

2015年4月16日 星期四

我是台灣人在中國(或者其他亞洲國家)長期工作,但是我有高血壓(慢性病),看台灣醫師還是中國醫師?

作者:陳天心

這個沒離開過台灣工作的人,通常很難體會,反正台灣看病就是很方便。

在中國,看病是個學問,中國所有人都知道,中國就是掛號難,看病難,看病貴。我整理如下:

掛號難:


通常在中國公立三甲醫院看病,早上去搶個掛號單,資深醫師一定沒有號,如果你是想去北上廣深大都市的三甲醫院,想挂個有一點名氣的,不靠黃牛買個號,絕對沒有可能當天看到門診。

看病難:


中國看病,除了非常資深的醫師會有跟診的護士。公立醫院的一般醫師,都不會有跟診的護士或者是事務員,最糟糕的情況,是你同時和好幾個病人圍著醫師一起看病,幾乎都沒有隱私可言。

看病貴:


雖然中國的醫師看診費很便宜,但是中國因為醫療環境特殊,原廠藥物價錢為台灣原廠藥物的三倍,也因為中國醫院是以藥養醫來維持醫院的運作,所以看病很有可能會中國醫師半強迫開很多藥物,而且也不能開太久,通常是7到28天不等。

經過以上的說明,大概知道在中國看病很辛苦,所以在台灣開好藥物是很重要的事情,那問題是,在中國長期工作的國人,有什麼注意事項呢?

最好自費購買1~2個月藥物以備不時之需:


現在健保局從2013年開始,就允許國人每次看診如果出示出國的機票,可以一次帶三個月的藥物出國,只要你三個月內可以回國,就可以享受健保的優惠。

問題來了,如果有國人回國時間不確定,或者是超過三個月突然有事不能回來,特別是有時候提早回國,特別是健保雖然允許,提早7~10天回診可以開藥,但是有時候真的提早太多天回來,又沒辦法在國內待到開藥物前10天,怎麼辦?

其實最好的方法是,自費購買幾個月藥物。

原因是什麼?有三個,台灣的原廠藥物已經不但是亞洲第一便宜,通常是世界第一便宜。在中國原廠藥物價錢通常是台灣3倍。如果藥物在國外用完,要在非台灣地區購買,通常是非常心疼。

例外,主要是回國的時候,常常會因為工作的關係耽誤或者是更動,這時候有幾個月的藥物存量,基本上會比較放心。如果更動回國時間,最好是比預定的開藥時間晚一點回來,這時候醫師比較不會因為健保規定,不敢開藥。

最後是回國時間通常很寶貴,陪家人,陪朋友,最好別花太多時間在醫院晃來晃去,真的是太可惜了。

如果在中國病情有變化,怎麼辦?台灣醫師很重要。


這時候在長期在台灣幫各位醫師就很重要,第一,一定要是長期幫各位看診了解各位病情的醫師,對各位的病情有認識,才能準確判斷。第二,可以的話最好留下與醫師的通訊方式,現在通訊軟體很多,line,wechat,facebook都可以,只是在中國line和facebook是需要翻牆才可以上的。第三,能夠做遠距醫療對醫師的能力要求很高,理論上,經驗淺的醫師可能不一定有辦法勝任,通常醫師要看到病人才能做出最準確診斷,但是當國人不在國內,用溝通要能夠准斷出病情的醫師一定是相當有經驗的醫師,才能夠協助各位。

那國人需不需要中國醫師?


這個就是見仁見智,當然如果人際關係或者是財力夠硬,可以找中國醫師交朋友,這樣方便在中國看病,不過你會這樣想,當然其他人也會,最理想的是,可以在當地認識一兩位中國醫師,這樣的話萬一出了意外,台灣醫師有臨時找不到人,可以協助自己。

希望各位在國外努力賺錢的同時,也能把自己的健康照顧好,才能無後顧之憂。

2015年4月11日 星期六

1顆10塊錢的藥, 每小時26.8塊的護理費:健保局,國際醫療大廠,醫療從業人員,民眾:到底誰倒楣?(中)


作者:陳天心

另外一個故事。

有一天我正想研究護理人員費用與病人outcome的關係,一如往常,我常常因為做研究需要上中央健保局查詢醫療費用,我找到了代碼03026K:一般病床(床/天)–護理費。各位知道是多少嗎?每天643塊。

護士照顧每位病人時薪:26.8元





各位或許不了解這個數字的概念,一天6百多,還不錯阿。首先,這是一位病人一整天的護理費,首先,一個病人一天有24小時,需要分三班照護,另外每班以8小時計算,所以每個小時一位護士照顧一個病人,只有26.8元每小時,如果照顧5位病人,這位護士的時薪為134元,如果這位護士同時間照顧10位病人,他的時薪有238元。

護士的專業:


大家常常聽到血汗護理師的報導,其實事實的真相是,台灣給付給護士的護理費太低。照顧一位病人,量血壓,心跳,體溫,了解正常值和不正常的差別,另外了解病人的症狀是否有臨床的意義,也需要長期的經驗和學習,照顧一位病患的護理費只值26.8元新台幣,那我們台灣人真的有尊重護士這個專業嗎?

護士的薪水:


各位會問,不對啊,護士的薪水是各醫院給的,不是健保局阿?各位或許不了解台灣醫療產業。一般產業的運作邏輯是這樣,消費者-->員工-->企業。消費者從員工獲得產品和服務,消費者同時給錢給企業,最後企業按照員工的價值發給員工薪水,簡單一點,我們用消費者-->髮型設計師-->理髮店來舉例,剪頭髮,每次都要給理髮師一筆錢,當然理髮師不會拿到全部的錢,通常是跟理髮店老闆拆帳,因為運作理髮店需要資金。

換個邏輯,病人-->護士-->醫院-->健保局。病人獲得護理服務,醫院從健保局拿到護理費,在轉發給護士。各位注意到了嗎?假設每位護士按照每天照顧5位病人,每個月上班24天,醫院就算一塊護理費都不拿,每位護士每個月會有25780元。

血汗的真相:


各位到這邊或許恍然大悟,其實血汗的真相原來是如此。相信各個醫院也覺有難言之隱,醫院聘用一個護士就護理費而言,如果按照國際已開發國家的護理標準照顧都是賠錢的。

各位或許會問,那醫院就不能多付點社會責任,從別的地方挪錢過來發給護士嗎?我會問,從哪裡挪?挪誰的?醫師的?藥師的?醫技人員?健保局已經設定所有醫療從業人員的服務費用。那我會問各位,那各位願意多挪一一點自己的薪水過來發給護士嗎?這時候解決方案依然是,醫院想辦法從看不到的地方挪錢出來,各位或許已經聽聞,很多中小型醫院都經營發生困難,因為能夠處理這種問題的只有經營效率很好的大型醫院或者不需考慮成本的公立醫院才能做到。

台灣醫療的困境:


照顧每位病人每小時只值26.8塊的護理費表示的是什麼?不但台灣人不尊重護理的專業,其實同時也不尊重自己的生命,當各位生病時,躺在醫院的病床,你的生命每個小時就是值26.8塊新臺幣護理費。

整個台灣醫療困境,很明顯的就是盡可能的使用便宜的價格追求不可思議廉價的醫療服務。各位或許不會奇怪,很多護士畢業工作之後選擇離開護理行業,當整個醫療行業都沒有資深有經驗的護理人員,各位覺得,是誰倒霉呢?

2015年4月8日 星期三

醫師:你有心律不整喔!民眾:那我會死嗎?



醫師:你有心律不整喔!民眾:那我會死嗎?

作者:陳天心

常常有患者跑來醫院,直接說,外面的醫師或者是健康檢查發現心律不整,醫師建議趕快到大醫院檢查,患者常常會很緊張地說,醫師,我會不會死?

這個畫面相當奇特,一個看起來很健康的年輕人,滿懷擔心的來醫院掛號,就是想問這件事,可是人看起來相當健康。

心律不整和心悸有些不同的是,通常是有證據顯示心律不整,通常是醫師經由脈搏偵測,或者是心電圖顯示出來。

最重要的,心律不整,還是絕大多數是良性不需處理,可是問題來了你怎麼知道是不是良性的心律不整,需不需要處理呢?

其實有幾個方法可以知道:

症狀的有無:


很多良性的心律不整很多人都有,只是沒有做檢查,沒有被發現,這樣通常都會伴隨到中老年,因為其他疾病住院時檢查被發現。而現代因為大家健康意識比較健全和全民健保的便利,常常有機會做健康檢查和看醫師,所以很有機會檢查到心律不整。

其實有很多心律不整的處理根據來自於,因為對生命不會造成危害,所以是否有症狀,是心律不整是否需要處理的一個重要依據。很多人其實都會有沒症狀的心律不整,這些絕大部分不需要處理,就算來看醫生,醫生也會建議你觀察就好。

心跳的速率:


隨然正常的心跳範圍60到100下/分,但是其實絕大部分介於50~60範圍,或者是100~130下,絕大多數都是屬於良性的範圍,不需要處理的機會大。

當然當你的心跳低於50下每分鐘,或者是大於150下每分鐘,天心醫師會建議,立刻找到專門診治心律不整的醫師來協助您的情況。

心電圖的種類:


常見的良性心律不整種類包括:竇性心律不整,竇性心動過緩,竇性心動過速,心房早期收縮,心室早期收縮,左側或者是右側傳導阻滯,這些絕大部分不需要處理。

一般人其實心律不整被診斷時,我覺得最重要的,反而是跟醫師或者是醫院要求留下自己心律不整的心電圖。有時候心律不整很調皮,你想它發作,他就偏不發作,你不想它發作,他就發作給你看。但是心律不整的心臟內科醫師,往往需要那張發作的心電圖才能做最後的確診工作,所以留下那張心電圖反而是最重要的一件事情。

症狀和心律不整發作時間是否吻合:


如果有症狀,心悸也好,胸悶也好,是否真的是心律不整發作是否相關,這個非常專業。不是說心悸就是一定心律不整,也不是說胸悶就不是心律不整。

因為有時候症狀是不是跟心律不整相關,反而是心律不整中最困難的一件事,只能跟專業有經驗的醫師來討論。

結語:

如果下次在有醫師或者是健康檢查報告跟你說,你有心律不整,記得,如果沒有心電圖,就去做一張心電圖,如果運氣很好的話,抓到心律不整的心電圖,記得跟醫師或者是醫院自己留下那張心電圖,不管是用智慧型手機拍照或者是影印,接下來再帶著心電圖詢問自己認識的心臟內科醫師,請求他們的協助,這樣不但幫助自己節省很多跑醫院的冤旺時間,也幫醫師節省時間也幫健保省錢

2015年4月2日 星期四

1顆10塊錢的藥:健保局,國際醫療大廠,醫療從業人員,民眾:到底誰倒楣?(上)




作者:陳天心

故事的開端


故事開始是這樣,某天天心接到中國的藥商朋友詢問,請問M廠得藥物losartan台灣多少錢,天心不瞞大家說,我已經高血壓2年了,這顆藥我也有在吃,我想都不想,回答這顆藥台灣9塊多,天心反過來問他,你問這幹嘛,他說完了,千萬別讓當地醫保來台灣詢價,不然目前當地藥物是台灣的3倍,一來台灣詢價他們大概都準備辭職了。

我才驚覺,原來台灣健保已經到這種程度,一顆原廠的藥物可以這麼低。各位會問,這樣不是很好嗎?台灣什麼都便宜阿?對,就是這種無止境的追求低價的態度,造成現在的黑心醬油,黑心油,黑心鴨血,黑心藥(網址不用附,自己查吧~)

好東西要用低價買到不是不可能,但是一直永遠用低於市場的價格買到是不可能的。

口服藥物的困難處


服用進入人體的藥物,在工業的要求上非常高,我只用大學化學的程度,就可以想到醫用藥物的兩大困難:

1.藥物的純度:一個化合物,純度99.9和99.99就是不一樣,有病人常常會問,原廠藥物和非原廠藥物有什麼區別?的確有病人會因為使用非原廠藥物然後不舒服,或者是藥物的效果不夠,天心在乎的只有一件事情,如果吃的東西太便宜,不管是藥物還是食物,最有可能的就是過度節省成本。

2.如何避免胃酸破壞藥物:藥物通常是化合物,在酸性環境中,很有可能化學成分會改變,絕大部分口服藥物一定會經過胃,之後在腸道吸收,那如何把藥物設計在胃部不被破壞,在腸道可以被吸收,各大藥廠都挖空心思設計藥物。

對於健保局,我很同情的是,健保局的確是在民意支持下所作的決定,現實的狀況是,沒人想為健保多繳健保費,也沒有人願意站出來改善健保的制度(消費者並不需要為使用醫療量的多寡來決定付出的費用),當然這樣全力的壓低所有藥物和耗材的價錢,當然這是無可避免的選項。

如果我是國際醫療大廠老闆,各位可以想想看,我會怎麼做?


思考的起點就是,台灣只佔全球醫療市場約1~2%而已。

1.避免明星產品進入台灣:真正有療效的藥物耗材,都是各公司很重要的明星產品,如果知道進入台灣會被砍價,拉低國際平均耗材藥物價格,那想想看,我為什麼要把東西進來台灣?我不能避免產品被台灣健保砍價,那我不進入台灣市場總可以吧?

2.只進口成熟便宜的陳舊耗材或者是藥物:既然明星產品會被砍價,那就進口些不怕砍價的藥物吧?反正這些能賣多少就賣多少。

3.成立台灣副牌廠:既然台灣人無法理解高級製程所要花費的錢,那我也不能賠錢賣阿,那很簡單,我成立一個副牌(很多精品服飾都有副牌),我用一個比較便宜的製程來製造相對便宜的藥物和耗材,就算有問題,總公司的商譽也比較不會受到損傷。

4.退出台灣市場:最後結果是,我不玩了,我不賣總行吧,反正台灣只佔我份額一點點.......

各位看得出來,誰是輸家了嗎?