2015年3月24日 星期二

心悸:到底需不需要找醫師




心悸:到底需不需要找醫師


作者:陳天心

心悸,最常見的胸部症狀之一,僅次於氣促,胸悶,第三常見的抱怨。

心悸,在醫學教科書裡面說,是一種主觀的感覺,更白話一點,就是感覺心臟跳動,無論是規則或者是不規則。

當然天心醫師可以給大家教科書裡面的所有知識,告訴各位10種以上的疾病會引起心悸,不過這不是我想講的重點,到底心悸發生時,到底要不要來找心臟內科醫師呢?

當然有人會告訴你,這麼簡單,量脈搏就知道阿,正常心跳60~100下/分,平均72下。只要你在正常範圍,就可以不用找醫師,如果不在正常範圍,那就應該考慮找醫師。

最重要的三個決定心悸需不需要來看醫師,也就是可以區分是否為良性的心悸:

1.心悸發作的時間長短:


  常常有很多人說,醫師,我的心悸常常發作,但是只有一瞬間,或者是幾秒鐘。這種情況下,心悸通常是良性的,或許情緒緊張或者是生活壓力太大引起,最常發生的時間是晚上,上班工作情緒變化也會。

  有人會問,醫師,哪有那麼簡單,異常的心律不整也有發作時間很短的吧?當然也有,不過換個角度想,如果心律不整的時間很短,只有幾秒鐘,頻率又不高,幾個禮拜甚至幾個月才發作一次,只要發作的時候只有心悸的感覺,沒有其他的症狀,或許並不厲害,可以考慮用觀察的方法來處理。

  當然時間很短有頻率不高的心律不整,其實對醫師和病人來說,都是種折騰,因為檢查都需要發作時候抓到那張異常的心電圖,當然這種時間短的心律不整,就算真的是異常,也不好診斷,所以觀察也是種選擇。


2.突然發作和停止:


如果心律不整,發作的時候,自己可以很清楚感覺突然開始,突然結束,這就相當符合異常的心律不整,如果是你感覺不到心悸開始的時間或者是結束的時間,或者是你感覺的心悸是慢慢開始,或者是慢慢結束,這代表你的心悸通常不是異常的心律不整。

道理很簡單,通常心律不整代表的是心臟電氣的短路,發作的特點就是突發突止,如果沒有,就通常是代表的正常心律。

3.心悸的發作模式:


  通常天心醫師也會問,請問你描述一下你心悸發作的心跳如何,有三種:

第一:咚   咚    咚   咚  咚  咚
第二:咚咚咚咚咚咚咚咚咚咚咚咚咚咚咚咚咚咚
第三:咚      咚  咚  咚  咚  咚  咚    咚  咚  咚

  第一種是不是特別快,但是很強烈地跳動,第二種是跳動非常快,比平常快了一倍以上,第三,跳動多跳一下,然後停一下,之後可能沒多久又來重復一次。

  這三種代表的是,焦慮,失眠工作壓力大的引起的心悸,和異常的心律不整,最後一種是良性的早期收縮。

   這三個方法幾乎可以篩選出大半良性的心悸,如果上面三點都符合正常的心悸,天心醫師會建議你不要來看醫師,如果上面三種特色符合1種以上,才需要考慮來看心臟內科醫師。

   最後還要提醒,如果你是心臟病患者,或者是60歲以上的病患,上面的方法不一定適用,因為這些人是所謂的高發生率病患,還是得來看醫師。

  如果真的很疑惑,那就來我們的facebook詢問吧。

2015年3月16日 星期一

健保資料庫之死亡陷阱2:住院死亡偵測(完)---詭異的台灣急性心肌梗塞住院死亡

健保資料庫之死亡陷阱2:住院死亡偵測(完)---詭異的台灣急性心肌梗塞住院死亡

作者:陳天心  統計協助:林星帆

使用轉歸代碼偵測住院死亡到底是低估還是高估?


要解決這個問題,其實要從問對問題著手,到底2006年前還是2006年後的住院死亡是正確的?

1.2006年後住院死亡增加:這是正確的,因為該是病危自動出院的病人因為健保給付的規定,被正確輸入轉歸代碼A。

2.2006年前住院死亡減少:這是不正確的,因為有很多病危自動出院的病人因為健保給付跟轉歸代碼無關,被輸入了5自動出院,所以被嚴重低估。

如何偵測隱藏在2006年自動出院的死亡病患:


對於健保資料庫研究者而言,最重要的是,這個問題要如何解決?現在的問題變成是,如何把2006年前隱藏在轉歸代碼5自動出院的病危病患給偵測出來?如果不解決,住院死亡變成不準確,最糟糕的情況是,關於住院死亡這個預後的相關研究,只能放棄2006年前的資料了。

最後天心和團隊成員討論數次後決定最終解決方案,各位還記得非住院死亡的偵測方式嗎?沒錯,就是健保退保。

最後天心研究團隊解決轉歸代碼偵測死亡不正確的的方式為,理論基礎為,不管是一般自動出院或者是病危自動出院,出院後只要發生退保行為,認定為死亡。健保資料庫中研究對象發生住院死亡必須滿足下列條件:

1.出院轉歸代碼必須為4死亡5自動出院9自殺A病危自動出院。
2.研究對象在出院日期後14天發生退保行為。

當然這有一些可以爭論的地方,譬如說為何不是7天,而是14天,當然還有一些團隊決策的過程,並不是隨便定出來,當然每個研究團隊可以有自己參考的重點。

12條件同時滿足,住院死亡事件才成立,不然就當作沒發生過住院死亡,最後製作出來的台灣AMI住院和住院死亡如下:

Year
台灣急性心肌梗塞每年住院數
住院死亡人數(百分比)
1997
10,515
1,929 (18.3)
1998
10,959
1,971 (18.0)
1999
12,219
2,223 (18.2)
2000
13,027
2,287 (17.6)
2001
14,053
2,611 (18.6)
2002
15,227
2,708 (17.8)
2003
15,432
2,843 (18.4)
2004
17,345
3,208 (18.5)
2005
17,648
3,161 (17.9)
2006
18,181
3,226 (17.7)
2007
19,627
3,343 (17.0)
2008
20,661
3,453 (16.7)
2009
20,730
3,258 (15.7)
2010
21,762
3,519 (16.2)
2011
21,968
3,308 (15.1)
總和平均
249,354
43,048 (17.3)

各位可以從上表看出,現在經過公式校正過的AMI住院死亡已經相對合理,住院死亡比率沒有出現暴增暴減的現象,身為台灣心臟科醫療界的一份子,天心很光榮地說,台灣急性心肌梗塞(acute myocardial infarction)住院死亡在由早期的平均18%的死亡率,在最近幾年下降為15%,可說是台灣心臟科系醫療界團隊全體的功勞。

在院死亡偵測給予健保資料庫研究者的啓示:


1.健保資料庫研究單純使用轉歸代碼判斷病患住院死亡在2006前會產生極大誤差,只用4死亡和A病危自動出院判斷會少偵測50%左右的死亡終點。

2.轉歸代碼4+5+9+A加上健保退保條件可以協助改善問題1

3.事件發生頻率每年分佈檢查在健保資料庫研究應該成為常規,才有機會偵測因為健保規定改變而造成的研究統計誤差。

4.研究團隊裡面最好有病歷室人員或者是健保申報組成員為顧問,因為健保更改資料庫輸入規則為常態,但是一般前線醫療人員無從得知,

雖然這個住院死亡居然分成三集,是我料想不到的,本來還呼籲看看誰有空,進加值中心把這種偵測死亡的方法和死因檔對比一下作個住院死亡的validation研究,不過上網查,居然已經有人寫出來研究文章,美和大學的李大正撰寫的人口老化與全民健保支出:死亡距離距離取向的分析。很可惜的是,因為是中文,反而寫英文文章不好引用,如果要引用文章,還是JAMA那篇吧。

祝大家以後使用住院死亡順利。

2015年3月14日 星期六

健保資料庫之死亡陷阱2:住院死亡偵測(中)---詭異的台灣急性心肌梗塞住院死亡



作者:陳天心,統計協助:林星帆,全民健康保險制度和ICD9諮詢:曉風


年頻率檢查表:


然後天心採取下面一個步驟,把轉歸代碼死亡,自動出院,病危出院每年的頻率分項統計出來,看到底是哪一種死亡原因增加導致死亡增加。


AMI住院數
住院死亡人數(百分比)
轉歸代碼
4死亡
5自動出院
A病危出院
1997
10,515
968 (9.2)
966
1620
0
1998
10,959
941 (8.6)
941
1656
0
1999
12,219
1,065 (8.7)
1064
1789
0
2000
13,027
1,024 (7.9)
1024
1919
0
2001
14,053
1,177 (8.4)
1177
2078
0
2002
15,227
1,266 (8.3)
1266
2113
0
2003
15,432
1,289 (8.4)
1288
2224
1
2004
17,345
1,488 (8.6)
1485
2372
3
2005
17,648
1,532 (8.7)
1432
2191
0
2006
18,181
1,631 (9.0)
1597
2169
34
2007
19,627
2,930 (14.9)
1663
947
1265
2008
20,661
3,223 (15.6)
1832
819
1390
2009
20,730
3,102 (15.0)
1722
767
1377
2010
21,762
3,398 (15.6)
1901
661
1495
2011
21,968
3,406 (15.5)
2031
674
1373

表:AMI死亡和轉歸代碼4,5,A的關係,另外因為沒有列入自殺,所以死亡人數和轉歸代碼總和有些微差異。

後來有令人非常訝異的結果,發現2006年前,病危自動出院很少醫院使用,2006年後,病危自動出院突然大增,增加的死亡人數都由於此變項數量增加而增加,同時間轉歸代碼中的5自動出院人數大減。2006-2007年為轉折點,不知為何原因,各醫院開始減少轉歸代碼5自動出院,改為A病危自動出院。

醫院轉歸代碼變化:


天心假設一個合理且大膽的推測,就是健保給付內容突然改變,導致各大醫院盡力減少自動出院而改為病危出院。這樣的推論理由是,因為轉歸代碼理論上是各醫院健保申報人員和病歷室其中之一負責編碼,能夠影響醫院這種大規模行為變化的最有可能的當然是健保局的規定,。

最後天心靠著google大神找到答案,健保局在2006年前後公告, 健保局公告

() 一般自動出院或轉院個案,若其住院日數小於「該Tw-DRG幾何平均住院日」且實際醫療點數界於上下限臨界點範圍內者,依前述()公式計算之Tw-DRG支付定額,除以該Tw-DRG幾何平均住院日數,論日支付。
()死亡及病危自動出院個案,依前述()()項計算。

天心的推論:


大家不需要了解複雜的健保給付條文,但是從上述兩個條文得知,如果在2006年後,醫院的住院病人出院使用轉歸代碼5自動出院或者是6轉院,有可能會導致健保給付變少。

這樣說或許不是完全正確,應該是說,在2006年前,各醫院的健保醫療申報人員並不重視轉歸代碼,因為跟醫療給付無關。所有病危出院的病患,在轉歸代碼被輸入了5自動出院。(這裡也要說句公道話,病危自動出院輸入自動出院其實也沒大錯,因為的確是自動出院)

2006年後,情況完全改觀,轉歸代碼突然變得重要起來,因為直接關係到健保給付給醫院的點值,直接影響到醫院的命脈,各醫院儘全力爭取該有的點值點數給付,當然,最後的結果,所有2007年後病危出院的病患都被醫院在轉歸代碼輸入A病危自動出院。

曉風健保規定講解:


真正的事實是,2006年,健保資料庫的轉歸代碼並沒有A病危自動出院,那時候健保局正在準備DRG制度導入,預計時間2010年開始,但是需要正確評估每位病人的病情嚴重程度,開始要求各醫院對於病危自動出院的病患在出院時,輸入轉歸代碼A病危自動出院。

在2010年開始DRG初期實施,醫院發現如果是DRG個案轉歸代碼本來應該為A,輸入錯誤的5一般自動出院,會導致虧損。

天心:經過曉風解釋,一切都合理了,各位可以注意其實2007,2008,2009年5一般自動出院和A病危自動出院比例還在變動(1.3-1.8),2010-2011年後5和A的比例就變動不大(2.2-2.0)。


使用轉歸代碼偵測住院死亡到底是低估還是高估?

to be continued