作者：陳天心
研究第一作者：蔡明龍醫師
統計顧問：林星帆
之前答應人家要連寫30天關於健保資料庫的研究，後來發現真的不可能，1是不是整天挂網上發文2.如果沒有好好構思對大家只是添亂，後來想想先想辦法構思一個月，再來發文，真的是抱歉。
其實手術研究是天心最先想到的健保資料庫研究，這篇研究大約開始構思應該是在2012年初，最近發表於PLOS ONE（http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0121016）。
研究設計：
想法很簡單，其時就是把健保資料庫中有做頸動脈支架的病人找出來，然後分析術後30天，1年，或者是overall觀察期發生的中風，急性心肌梗塞和死亡的危險因子分析，這是一個非常標準典型的retrospective study。
研究結果和發現：
研究成果在新思維快訊中已經分享，這邊就不多說。
但是裡面我覺得對臨床醫師相當實用的，就是術後一年MACE發生的機率高達20.4%，其中包括再中風13.1%，急性心肌梗塞1.5%，死亡7.4%。表示需要接受這個手術的病患是高風險族群，儘管手術當中是相對安全，而且手術後的這些併發症其實跟手術沒有特別大的關係（講併發症似乎不太貼切），只是這些人本來就是心血管病的高危險病人，所以容易發生這些疾病，所以在手術前，手術術者應該跟患者解釋清楚，手術一年內大約1/5的病人可能會發生這些問題。
對於術者來說，在做之前，應該謹慎挑選患者，確定益處大於壞處的病人在做，或許是這個手術最重要的事情。
會這樣說，各位可以看看最後一個table術後死亡原因分析，敗血症（23.3％），心臟血管病（18.1%），缺血性腦中風（16.3%），癌症（14.5%），如果手術成功了，病患最後死於一些非腦中風相關的疾病，其實是醫病健保三輸的結果。
膽固醇過高對於死亡是保護因子？
其實各位有沒有注意到，dyslipidemia在中風，心肌梗塞中居然是neutral effect，而且在預測死亡中的風險因子，dyslipidemia是保護因子。這根以往的觀念完全不同，天心在研究進行到一半，為這件事情傷透腦筋。
要知道，如果研究投稿時，有一些關鍵參數對於研究的影響沒有說明清楚，很多reviewer會以研究數據有潜在bias來拒絕這篇研究刊登，所以天心團隊一定得想辦法解決這件事情，那我是如何解決這件事情呢？
天心團隊那時候先對照dyslipidemia和以往大型研究是否有不同，再之前CREST trial中，dyslipidemia的比例高達8成，天心團隊的研究只有4成。問題可能就出在這裡，是不是dyslipidemia這個參數偵測錯誤，那時後除了診斷碼之外，又在補上所有statin藥物的使用來偵測，最後也只有5成多。
後來一想，發現應該是健保對於statin給付的問題，健保statin給付去年才更新，但是在這之前，健保對於statin類的藥物，給付一直跟不上國際指南，所以很多病人應該診斷dyslipidemia病人都落在沒有dyslipidemia那組。這時候有一個很有詭異且很悲哀的事情就是，很多該服用statin的病人，因為健保guideline的關係，本認為沒有dyslipidemia，所以在最後，那些人沒有獲得適當的治療，結果當然是，預後比有治療的人還要差。
後來天心團隊很老實的把這項發現寫在limitation，而且dyslipidemia並不是本篇研究的主要參數，也不會影響本篇研究的結果，reviewer最後也接受了。
為什麼要用健保資料庫來做手術研究？
最後大家會問這個問題，天心簡單回答理由有2：
1.手術有無明確：在健保資料庫中，手術有無非常明確，特別是如果你是用醫令碼來偵測，錯誤相對少很多，只要手術有無這件事情明確，研究自然好做。
2.數大就是美：醫學研究，無可避免地會碰上數量問題，頸動脈支架就算在醫學中心，每年可以超過100台的就可以說是台灣排名前3名的醫院了，如果使用健保資料庫，如果你的研究有2849例數（這已經是同類研究中，全世界數量最大的），別人要否定你的研究，總要仔細看過你的文章，才好拒絕不是嗎？
這是天心健保資料庫手術研究系列的第一篇，雖然這不是天心的第一篇健保資料研究，但是理解起來最簡單的研究。
