統計顧問：林星帆
危機3：如何區分新裝還是置換節律器？
還有一個很大的問題就是，健保迷樣的給付制度，導致新裝和置換區分不出來，大家再看一次這個手術代號。
68041B：插入或置換永久性節律器—多導線：7174元
新插入和置換一個節律器對健保來說，價錢是一樣的。
這邊想講一下，新插入和置換心律調節器，在手術的難度上完全不同。
新插入心律調節器，需要同時插入電極和Generator（節律器主體），電極需要從血管進入心臟，手術者還需要把電極尖端鎖在心臟內壁上面，鎖得力道完全憑術者經驗手感覺決定，鎖得大力點，當然有可能穿破心臟（大概等於你拿18號從胸口對準心臟刺看看，只准你刺個小傷口，但是不准你戳破....），鎖得太輕，當然有可能電極會在手術後掉下來或者是脫位，手術等於是白做了。
裝完電極後，再把電極和節律器主體鎖在一起，埋入皮下縫合就完成。如果各位覺得很簡單，這不就是蓋房子拉電線嗎？但我跟你說，全部的過程都是在X光機底下完成，你是看不到或者是摸到心臟的實體，手術者必須在這種情況下完成手術。
置換心臟節律器相對很簡單，只要上一次手術的電極沒有問題，基本上就是從皮下挖出上一次的節律器，鬆開電極，再把新的節律器和電極鎖上就好，整個置換手術不用X光，不用擔心穿破心臟，幾乎沒有手術失敗風險。新裝和置換節律器手術難度完全不一樣，如果用手術時間來區分，大約是1小時比上3小時。
因為上述原因，如果在這個在心臟節律器感染的風險因子研究中，如果不能區分新插入和置換手術，文章幾乎不不可能會被接受，因為這個剛好是影響感染的最重要因子。
不過因為健保手術給付碼給付新插入和置換是一樣的，
這時候就天心的專長就利用到了，我就是專門做節律器的心臟電生理醫師，請問新裝和置換節律器手術上有何不同？各位或許已經猜到了，新裝的節律器需要新的電極和電池，但是置換只需要電池。所以答案就出來了，天心強制有申請68041B的病患，並且沒有跟健保申請電極給付的人，當作是節律器置換。反之，同時有申請節律器和電極的就是新插入的節律器手術。
各位看一下下面更新過的table：
Table 1. The distribution
of generator, type of implantation and infection
Generator (Device type)
|
Type of Implantation
|
Infection
|
||||||||||||
Year
|
Total
|
Uni-PPM
|
Bi-PPM
|
ICD
|
CRTP
|
CRTD
|
Not
identified |
Implantation
|
Replacement
|
Replace due to
Infection
|
||||
1997
|
1,849
|
1,613
|
0
|
0
|
0
|
0
|
236
|
26
|
1,611
|
212
|
72
|
32
|
||
1998
|
1,987
|
1,830
|
0
|
0
|
0
|
0
|
157
|
39
|
1,812
|
136
|
96
|
32
|
||
1999
|
2,378
|
2,196
|
0
|
0
|
0
|
0
|
182
|
44
|
2,177
|
157
|
129
|
35
|
||
2000
|
2,378
|
2,117
|
0
|
0
|
0
|
0
|
261
|
179
|
1,959
|
240
|
126
|
47
|
||
2001
|
2,761
|
2,464
|
0
|
0
|
0
|
0
|
297
|
214
|
2,298
|
249
|
177
|
50
|
||
2002
|
3,008
|
2,657
|
0
|
1
|
0
|
0
|
350
|
596
|
2,109
|
303
|
215
|
53
|
||
2003
|
3,100
|
2,677
|
0
|
84
|
0
|
0
|
339
|
1,696
|
1,134
|
270
|
217
|
44
|
||
2004
|
3,631
|
3,122
|
0
|
108
|
46
|
0
|
355
|
2,304
|
1,030
|
297
|
227
|
40
|
||
2005
|
3,566
|
3,199
|
0
|
113
|
68
|
10
|
176
|
2,359
|
1,088
|
119
|
147
|
25
|
||
2006
|
4,226
|
3,712
|
0
|
195
|
83
|
6
|
230
|
2,677
|
1,372
|
177
|
181
|
31
|
||
2007
|
4,135
|
3,649
|
0
|
218
|
144
|
5
|
119
|
2,666
|
1,408
|
61
|
164
|
30
|
||
2008
|
4,617
|
2,516
|
1,502
|
289
|
163
|
3
|
144
|
3,313
|
1,228
|
76
|
230
|
35
|
||
2009
|
5,011
|
1,596
|
2,793
|
362
|
133
|
4
|
123
|
3,748
|
1,191
|
72
|
222
|
26
|
||
2010
|
5,264
|
1,429
|
3,248
|
329
|
134
|
3
|
121
|
3,980
|
1,222
|
62
|
261
|
15
|
||
Total
|
47,911
|
34,777
|
7,543
|
1,699
|
771
|
31
|
3,090
|
23,841
|
21,639
|
2,431
|
2,464
|
495
|
||
各位有沒有覺得很奇怪，1997到2002年，置換（replacement）比起新插入(new implantation)的節律器多了許多。這要怎樣比喻呢？好比是新的iphone 6s剛開賣，還沒一個月，就有很多二手iphone 6s在二手市場拍賣，這不是很奇怪嗎？
一個新的節律器，要到電源耗盡然後需要到置換，大約需要8年左右，1997年健保才剛開始，就有一大堆節律器電池耗盡等著置換？更有趣的是，2002年之後，置換的需求突然減少了？有了健保的幫忙，反而置換的需求變少了？這一切都不太符合邏輯。
如何解決2007年前的健保給付耗材碼問題？王俊傑醫師的幫忙。
天心大概能夠猜到問題的來源，因為single chamber和dual chamber是用耗材碼定義，結果有問題，肯定是健保給付的耗材碼發生了我不知道的變化。但是天心成為心臟科專科醫師，也是2008年後的事情，那怎樣才能知道2007年前的事情呢？
天心採取了大家都會採取的步驟，那就跑去問天心的老師，林口長庚心臟科王俊傑醫師。王醫師已經在心臟節律器領域超過20年前，肯定知道2007年節律器健保給付發生了什麼變化。
王醫師聽了天心的問題，就跟天心說了答案，在天心公布這個答案之前，各位可以看一下這個耗材碼：
FHP0100443CP VVI PACEMAKER VISTA WITH LEAD ※須檢附心電圖報告專案報備使用
我的天，居然在健保早期，居然節律器和電池是包在一起賣的，居然還有共同的代碼。
王醫師口述，天心把這個故事拼湊給各位聽。
在健保開辦的初期，很多病患在健保開始之前，可能因為經濟因素，負擔不起心臟節律器的手術，所以健保在剛開始的時候，幾乎所有病人都是新插入的節律器手術，當然，健保局設定一個包含節律器電池和電極的套裝碼是非常合理的，因為所有病患接受新插入的節律器手術都需要這兩樣耗材。
很有趣的故事在後面，經過5年之後，有一些病人的節律器因為電池壽命耗盡，需要更換節律器電池，醫師醫院和節律器廠商發現一個怪現象，健保局居然沒有獨立節律器電池的代碼，醫師和醫院當然還是使用健保幫病患治病，因為沒有獨立節律器電池的代碼，最後醫師和醫院只好使用套裝的帶碼（裡面包含節律器電池和電極）。
另外一個很好玩的現象，對於節律器廠商來說，既然健保跟我購買耗材是使用套裝代碼，不管你需不需要，廠商當然都把節律器和電極給了醫院和醫師。但是醫師幫病人進行節律器置換手術的時候，只需要節律器電池，那電極怎麼辦？當然留著，丟掉當垃圾？那個幾千塊耶！太浪費。賣回給廠商？健保已經購買下來再賣掉？廢物回收嗎？這不確定違法不違法。送回給廠商？你以為廠商傻的阿？第一我也不知道這個合不合法，另外廠商對於出了家門的醫療耗材通常會有極端嚴格的規定，出了公司的門，就當作買出去的貨品，通常再也不會要的。
最後造成一個奇景，各大醫院的導管室堆滿了因為節律棄置換，但是又沒用到的節律器電極，沒人知道該怎麼辦？最後當然健保局也知道這件事情，這個很明顯就是一個浪費，後來健保局就把節律器電極耗材從節律器電池中獨立出來，如果只是節律器置換，就不需要再浪費一個電極。
不過上述的故事，有非常多的成分是天心的臆測，不過知道大約事情的發生就可以做研究了。
最後根據這個現象，天心和天心的團隊又重新定義了新插入和置換的代碼定義，做出下列的table。
New
Implant
|
Replacement
|
Revision
or removal
|
|||||
Year
|
Total
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
1997
|
1,743
|
1,583
|
90.8%
|
99
|
5.7%
|
61
|
3.5%
|
1998
|
1,927
|
1,764
|
91.5%
|
113
|
5.9%
|
50
|
2.6%
|
1999
|
2,301
|
2,106
|
91.5%
|
152
|
6.6%
|
43
|
1.9%
|
2000
|
2,262
|
2,000
|
88.4%
|
206
|
9.1%
|
56
|
2.5%
|
2001
|
2,605
|
2,290
|
87.9%
|
258
|
9.9%
|
57
|
2.2%
|
2002
|
2,816
|
2,385
|
84.7%
|
377
|
13.4%
|
54
|
1.9%
|
2003
|
2,894
|
2,122
|
73.3%
|
746
|
25.8%
|
26
|
.9%
|
2004
|
3,395
|
2,313
|
68.1%
|
1,060
|
31.2%
|
22
|
.6%
|
2005
|
3,507
|
2,359
|
67.3%
|
1,123
|
32.0%
|
25
|
.7%
|
2006
|
4,106
|
2,678
|
65.2%
|
1,398
|
34.0%
|
30
|
.7%
|
2007
|
4,106
|
2,667
|
65.0%
|
1,428
|
34.8%
|
11
|
.3%
|
2008
|
4,594
|
3,313
|
72.1%
|
1,266
|
27.6%
|
15
|
.3%
|
2009
|
4,999
|
3,748
|
75.0%
|
1,237
|
24.7%
|
14
|
.3%
|
2010
|
5,251
|
3,980
|
75.8%
|
1,268
|
24.1%
|
3
|
.1%
|
Total
|
46,506
|
35,308
|
75.9%
|
10,731
|
23.1%
|
467
|
1.0%
|
這樣看起來不就是順眼很多了？
